악성 중피종에서 수술적 치료는 일부 선택적인 환자들에게 선별적으로 시행시 완치의 목적으로 시행될 수 있으며 그 외 환자들에게 흉수 등을 조절하는 증상 완화 목적이나 진단 등의 제한적 목적을 위하여 시행된다.
근치적 흉막외 폐전절제술은 대수술로 흉막, 심낭막, 횡격막과 병이 있는 쪽의 폐까지 모두 절제하는 수술이며 일부 선택적인 환자에게 선별적으로 시행시 완치를 기대할 수 있고 낮은 재발을 기대할 수 있는 치료법이다. 그러나 수술의 위험도가 매우 높기 때문에 시행시 신중을 기해야 한다. 대부분의 근치적 흉막외 폐전절제술에 관련된 연구에서, 생존기간의 중앙값은 2년 미만이나, 10-20%의 환자는 5년 이상을 살 수 있습니다. 육종모양 중피종이고, 림프절 전이가 있는 경우 더 나쁜 예후를 가지는데, 이들 환자들은 근치적 흉막외 폐전절제술의 대상이 되지 않습니다. 악성 중피종 환자의 생존 기간을 늘리기 위해 최근에는 근치적 흉막외 폐전절제술 후 방사선 치료와 항암화학요법을 시행하는 다방법 병합치료에 방향을 맞추고 있습니다. 이 수술법의 이환율과 사망률 때문에 어떤 환자를 선택하는지가 매우 중요합니다. 가장 좋은 조건은 65세 미만이고, 조직학적으로 순수한 상피세포모양 중피종, 림프절 전이가 없는 경우, 생리학적으로 폐전제술을 견딜 수 있는 환자입니다. 이 수술법이 신중하게 선택된 환자에서 가장 효과적인 치료일지라도, 이 수술법이 악성 중피종의 표준 치료가 될 수는 없습니다.
악성 중피종에 동반되는 악성 흉수는 환자들에게 통증과 호흡곤란을 일으키는 원인이 되며 이로 인하여 다른 치료와 생활에 큰 지장을 줄수 있으므로 이를 시행하기 위하여 흉수를 제거한후에 흉막강 내부로 인위적으로 염증을 일으키는 약제를 투입하여 염증으로 인하여 흉막사이에 공간을 없애서 더 이상 흉수가 차오르는 것을 막기 위한 방법이다.
흉막 제거술 박피술은 벽측 흉막을 제거하고(흉막제거술) 폐를 둘러싸고 있는 장측 흉막을 벗겨 내는 수술(박피술)로서 종양에 의해 잡혀 있는 폐가 펴질 수 있도록 하여, 흉막유착술보다 흉막강을 없애는데 더 유용하며, 흉수의 재발 또한 적은 것으로 알려져 있으나 이로 인한 생존기간의 이득은 알려져 있지 않다. 그러나 몇몇의 후향적으로 분석한 연구에 따르면 흉막제거술 및 박피술을 시행한 환자에서도 장기간 생존한 환자들이 보고가 되고 있고 앞서 언급한 근치적 흉막외 폐전절제술에 비하여 수술로 인한 사망률이 낮아 환자를 잘 선별하여 시행하는 것이 중요할 것으로 생각된다. 따라서 결론적으로 수술의 방법에 대하여는 많은 경험을 가진 숙련된 흉부외과 전문의의 판단과 이외에 여러과의 전문의의 다학제적 접근이 중요할 것으로 사료된다.
악성 중피종은 방사선 치료에 민감한 암이지만 병의 특성상 전체흉곽을 모두 포함하게 되고 따라서 이로 인하여 예상되는 부작용으로 인하여 그 용량이 제한 될 수 밖에 없어 치료에 어려움이 많으나 최근 방사선치료 기술의 발전으로 세기 조절 방사선 치료(intensity modulated radiation therapy, IMRT)를 적용함으로 폐, 식도, 심장 등의 중요 장기에 미치는 영향을 최소화 하면서 국소적 치료 반응을 높이는 방안이 고려되고 있다. 또한 앞에 언급한 수술 이후에 재발을 방지하고 장기 생존율을 높이기 위하여 수술 후 보조적 방사선 치료를 하는 것을 권고하고 있다.
항암약물 치료는 수술 전에 악성 중피종의 범위를 줄이기 위하여 사용되기도 하며 수술후 재발을 막아주는 보조적 요법으로 사용되기도 하며 수술이나 방사선 치료의 국소적인 치료가 고려되지 못하는 원격 전이가 있는 악성 중피종에서 고식적 목적으로 사용하는 경우가 있다. 이렇듯 항암치료의 목적 별로 다음에서 자세히 설명하도록 하겠다.
미국에서 한 연구에서 근치적 흉막외 폐전절제술로 수술 받은 환자들에 대해 보조적 방사선 치료와 보조적 항암화학요법(doxorubicin, cyclophosphamide, cisplatin)을 4-6주기 시행하였을 때, 환자의 추적관찰 기간의 중앙값이 13개월이었고, 2년 생존율이 36%이고 5년 생존율이 14%였다. 이들 환자들에서 조직학적으로 상피세포모양 중피종인 경우, 수술로 종양이 완전히 제거된 경우, 흉막외 림프절 전이가 없는 경우 등이 좋은 예후 인자인 것으로 보고 되었다.
미국에서 근치적 흉막외 폐전절제술 또는 방사선 치료 전에 항암화학요법을 시행하는 임상 2상 연구(약제의 적절한 용량, 독성 여부를 확인하는 연구)를 시행하였는데, 77명의 1기, 2기, 3기의 악성 중피종 환자에서 57명(74%)의 환자만이 총4주기의 항암화학요법 (pemetrexed + cisplatin)을 다 시행 받고 수술을 받았고, 이중 54명에서 근치적 흉막외 폐전절제술이 시행되었습니다. 방사선 치료는 44명에서 시작하여 40명에서 치료를 마칠 수 있었습니다. 이들 모든 치료를 완전히 마친 환자들의 생존 기간의 중앙값은 29개월이었고, 2년 생존율은 61%이었습니다.
수술이나 방사선 치료의 부분치료의 적응증이 되지 않은 환자들을 대상으로 고식적 목적의 항암치료를 시행할 수 있으며 cisplatin 을 근간으로 하는 항암제가 표준치료로 자리 잡았으며 최근 pemetrexed+cisplatin의 병합요법이 사용되고 있다. 그러나 이외에도 환자의 전신상태 등을 고려하여 단일 항암제로 치료하는 방법이 있을 수 있으며 최근 여러 신약 임상시험이 이루어 지고 있다.
이 수술법은 방법 상 매우 어렵고, 또한 아주 숙련된 의사라도 해도 높은 수술 전후 이환율과 사망률이 동반됩니다. 미국의 한 연구에서328명의 근치적 흉막외 폐전절제술을 시행 받은 악성 중피종 환자를 조사한 결과, 전체 합병증 빈도는 60%나 되었습니다. 부정맥 중 하나인 심방세동이 가장 흔한 수술 후 합병증으로 예방적으로 항부정맥약제을 사용하였는데도, 환자의 40%에서 발생하였다.
항암치료의 종류에 따라 부작용은 많이 다르지만 일반적으로 백혈구 수치 감소, 빈혈, 혈소판 수치감소, 구역, 구토 등의 부작용이 생길 수 있다.
악성 중피종의 예후를 예측할 수 있는 인자들을 밝히는 연구들이 있어왔고 이중 the Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 지수와 European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 지수가 주로 사용되고 있다. 이 두가지 지수를 이용을 하면 임상적으로 예후가 좋은지 혹은 좋지 않은지를 예측할 수 있다.
먼저 CALGB 지수는 10년 이상의 연구 기간 동안 337명의 진행된 악성 중피종으로 항암치료를 받은 환자들에서, 생존율에 영향을 미치는 인자들을 평가하였는데, 복막이나 심낭막에 비해 흉막의 중피종인 경우, 혈청 유산 탈수소효소(LDH) 수치가 500IU/L 이상인 경우, 전신 상태가 안 좋은 경우, 흉통, 혈소판 수치가 400,000/μL 이상인 경우, 조직학적으로 상피세포모양 중피종이 아닌 경우, 75세 이상인 경우 생존기간이 짧은 것으로 확인되었습니다. 이 환자들에서의 생존 기간의 중앙값(median value, 전체 환자들의 생존 기간을 순서대로 나열하였을 때 중앙에 위치하는 값)은 7개월이었습니다.
EORTC 지수는 9년 이상의 연구 기간 동안 204명의 악성 중피종 환자를 분석하여, 전신상태가 안 좋은 경우, 백혈구 수 증가, 남자, 조직학적으로 육종모양 중피종, 조직학적 진단의 확실성 등이 나쁜 예후와 관련됨을 확인하였고, 이들 5가지 인자들을 고려하여 예후가 안 좋은 그룹과 예후가 좋은 그룹으로 나누어 보았을 때 1년 생존율(치료 1년째 전체 환자 중 생존해 있는 환자의 비율)이 각각 12%와 40%로 나와 유의한 차이를 보였습니다. 이 연구에서는 전체 환자의 생존 기간의 중앙값은 8.4개월이었습니다.
