일상 생활을 건강하게 해내는 사람도 때때로 사레에 걸리는 경우가 있는데 그 정도를 가지고 삼킴 장애라고 진단을 하지는 않습니다. 임상적으로 문제가 되는 삼킴 장애란 일상 생활에 있어서 섭식 문제로 어려움을 겪는 경우, 또는 발열, 체중감소, 폐렴 등의 병을 일으키는 경우, 또는 그렇게 될 가능성이 높은 고위험군의 경우 삼킴 장애가 있다고 판단할 수 있습니다.
‘사레드는 증상’은 기침 반사입니다. 음식물이 후두 안으로 들어갈 경우 후두의 입구에 있는 감각 수용체가 이물질이 들어온 것을 재빨리 감지하여 이물질을 몸 밖으로 몰아내기 위해 기침을 하게 됩니다. 감각 수용체는 기관이나 기관지에도 존재하고 있으므로 음식물이 후두를 넘어 기관으로 들어가면(흡인), 더욱 더 세게 기침을 하게 됩니다. 따라서 ‘사레드는 증상’이 있다고 하는 것은 후두 침입 또는 흡인이 발생했다는 것을 의미하는 것입니다. 그러나 고령자나 중증의 삼킴 장애가 있는 경우 기침 반사라는 방어 기전 자체가 약화되어 있어 ‘사레드는 증상’이 발생하지 않게 됩니다. 이것을 ‘무증상 흡인’이라고 하며 사레드는 증상이 없는 흡인일수록 더 위험하다고 할 수 있습니다.
대답은 ‘아니오’입니다. 비디오 투시 연하검사가 삼킴 장애를 판단하는 검사 중 가장 확실한 방법 중 하나인 것은 틀림 없지만, 동일한 환자라 하더라도 각성상태나 피로의 정도에 따라서 검사 결과에 차이가 나는 경우가 있습니다. 즉 검사의 재현성이나 신뢰성에 부족한 부분이 있다는 점에서 완전한 검사라고 할 수는 없겠습니다. 따라서, 환자를 자주 관찰한 의료진이 비디오투시 삼킴 검사의 결과와 다른 제반 상황을 통합적으로 평가할 때 정확한 진단이 가능하다고 할 수 있습니다. 또한 X선 투시실로 이동할 수 없는 경우, 예를 들면 중환자실에 입원 중인 급성기의 환자에게는 시행할 수 없다는 점도 문제점으로 지적됩니다.
삼킴 기능이 호전되는 정도는 사람에 따라 다르며 최종적으로 도달하는 기능의 정도가 모든 환자에서 다 만족스러운 것은 아닙니다. 예를 들어 뇌혈관 질환으로 인한 삼킴 장애의 경우 1개월 이상 삼킴 장애가 지속되는 환자는 그리 많지 않지만, 이 환자들은 재활치료를 통해 절반 정도가 식사 전량을 입으로 섭취할 수 있게 됩니다. 나머지 반수의 환자도 90% 이상이 음식물 형태의 변형이나 식사 자세에 대한 교육을 받을 경우 어느 정도 입으로 섭취할 수 있습니다. 삼킴 장애에 있어 재활치료를 시행하면 분명히 많은 환자들이 식사를 할 수 있게 됩니다. 그러나 치료를 받았다고 해서 환자의 삼킴 장애가 완전히 사라지는 것은 아닙니다. 앞에서 설명 드린 것과 같이 삼킴 장애는 정상과 비정상을 분명히 나누기 어려우며 중증도로 나누어 생각하는 것이 좋습니다. 그러한 기준에서 재활치료를 통해 중증도가 가벼워지고 음식물을 입으로 모두 섭취하면서 생활할 수 있게 되는 경우가 대부분입니다. 따라서 삼킴 장애의 재활치료는 완치가 목적이 아니라 삶의 질을 높이는 것이 목표일 수 있습니다.
환자의 섭식의 속도(페이스)를 잘 파악하여 성급하지 않게 천천히 먹이는 것이 대단히 중요합니다. 입 안에 있는 음식물을 아직 다 삼키지 못한 상태에서 음식물을 계속 밀어 넣는다면 굉장히 위험하므로 절대 주의해야 합니다. 또한 한 숟가락의 양이 너무 많은 경우에도 흡인의 위험이 많아 적당량을 주어야 합니다. 환자를 충분히 배려하여 섭식의 속도나 한 숟가락의 양에 관해 환자에게 직접 물어보고 맞춰주는 것도 좋은 방법입니다. 또 숟가락을 입 속 너무 깊은 곳까지 밀어 넣게 되면 환자가 불편감을 느끼게 되니 조심해야 합니다.
코에서 위까지 튜브를 꽂아서 고단백 유동식을 주입하여 영양상태를 유지하는 방법을 ‘경비위 경관 영양법’이라고 합니다. 여기서 경비위관을 환자나 보호자들이 흔히 ‘콧줄’이라고 부릅니다. 입을 통한 음식 섭취가 어려운 환자에게 이 관을 사용하여 유동식을 주입하는데, 주입이 끝나도 다음 주입 시간까지 튜브를 제거하지 않고 유지합니다. 그 결과 며칠이 지나면 튜브 주위에는 오염된 분비물이 달라 붙게 됩니다. 튜브는 이물인데다 많은 세균이 부착되기 때문에 감염의 기회가 많아지게 마련입니다. 미용상의 문제나 감염 기회가 증가하는 것 이외에도 삼킴 반사를 억제하고 후두 거상시 통증을 느끼게 되며 흡인 방지 기구인 피열을 손상시킬 수 있으며 튜브가 하부식도에서 위로 연결되어 있기 때문에 식도하부는 항상 열려 있는 상태가 되어 역류성 식도염이 생기기 쉽게 된다는 문제가 있을 수 있습니다.
기본적으로 먹고 싶은 생각이 전혀 없는 환자에게서 입으로 식사를 하게 하는 것은 매우 위험합니다. 먹으려는 의지가 없는 환자의 입안으로 무리하게 음식물을 밀어 넣을 경우 삼킴 운동의 타이밍이 제대로 맞지 않고 흡인이 될 위험성이 증가하기 때문입니다. 만약 환자가 의식이 충분히 뚜렷하고 의욕도 있다고 생각되면 아래에 언급한 것들을 먼저 시행해 봅니다.
1) 장기간 앉은 자세를 유지할 수 있도록 전신 지구력을 갖춥니다.
2) 수분 및 영양상태가 양호한지를 확인합니다.
3) 구강 관리가 깨끗하게 되어 있는지를 확인합니다.
4) 목 부위의 관절 가동 범위를 개선합니다.
5) 간접적 삼킴 훈련을 시작합니다.
체계적으로 환자의 상태에 맞게 치료를 진행해야 하는데 입으로 음식을 섭취할 수 있을 것 같다고 판단이 되면 전문가에게 상담을 하고, 검사를 시행하여 안전한 음식물 형태와 식사 자세를 결정하여 그 조건에 따라 삼킴 훈련과 식사를 시작합니다.
삼킴 곤란 식이를 제대로 만들기 위해서는 일단 어떤 음식물 형태가 식사시 안전할지를 검사 등을 통해 확인하는 과정이 필요합니다. 뿐만 아니라 영양 상태를 평가하여 필요한 영양을 충분히 공급해야 합니다. 이러한 과정은 각 병원의 영양과에서 상담을 받으신 후 교육을 받으실 수 있습니다. 간략하게 설명 드리면, 삼킴 과정 중 어느 단계의 문제가 있는지에 따라 음식 형태나 조리법이 달라 질 수 있습니다. 여기서는 구강 준비기, 구강 운반기, 인두기의 문제로 크게 나누어 삼킴 곤란식이의 차이를 설명해드리겠습니다.
* 입에 집어넣기가 어려운 경우 : 음식 재료를 얇게 슬라이스로 만듭니다. 집어 넣을 때 입술에서 흘러 내리지 않도록 어느 정도의 덩어리를 유지하는 반고형물이 좋습니다.
* 씹는 것이 어려운 경우: 잘게 썬 음식 등 가늘게 가공한 것은 잘 흩어져서 구강이나 인두에 남아서 흡인의 가능성이 높아집니다. 혀로 눌러서 부술 수 있는 부드러운 음식을 조리하여 음식물 덩어리를 형성하기 쉽게 만듭니다.
* 음식물 덩어리 형성이 어려운 경우 : 다소 지방 함유량이 많은 어류나 다진 고기를 골라서 입안에서 쉽게 정리되게 합니다. 증점제를 이용하여 무스 모양이나 젤리 모양으로 만들어도 좋습니다.
인두로 운반하기 어려운 경우 음식물 덩어리 형성이 어려운 경우와 마찬가지입니다. 한번에 삼킬 수 있는 크기로 자릅니다.
삼킴 반사가 약한 경우 증점제를 혼합하여 인두통과의 속도를 늦추거나, 차갑고 시원한 젤리를 사용하여 반사를 촉진합니다.
그렇지만 실제로 장애부위가 한 곳에 국한된 경우는 매우 드물기 때문에, 그 시점의 상태를 그 때 그때 파악해서 식단을 작성합니다.
약을 가루로 만들거나 잘 으깬 후 과일 으깸, 아이스크림, 요플레 혹은 죽에 섞거나 증점제를 섞어서 되직하게 만든 후 복용하도록 합니다.
분말로 판매되며, 음식물에 첨가함으로써 먹기 좋고 삼키기 쉬운 상태로 만드는 작용을 합니다. 제조사에 따라 ‘증점제’, ’연하 보조식품’ 등으로 표현하고 있습니다. 증점제를 많이 넣으면 점도는 증가되나 너무 많이 넣으면 부착성이 증가하여 잔여물이 더 많이 남게 할 수 있습니다. 증점제 양을 어느 정도로 하면 적당할지는 환자의 상태에 따라 다르기 때문에 진단받은 병원에서 상의하셔서 권고에 따르는 것이 좋습니다.
씹는 것이 필요 없이 통째로 삼키는 음식을 먹고 있는 경우에도 틀니 사용은 필요합니다. 이유는 틀니가 씹는 작용뿐 아니라 다음과 같이 다양한 역할을 하기 때문입니다.
1) 어금니를 세게 맞물리게 하면 삼킴 반사가 잘 일어납니다.
2) 씹는 운동을 하면 삼킴 기능도 개선됩니다.
3) 발성이 잘 되어 그로 인해 삼킴 기능이 개선됩니다.
4) 틀니를 뺀 기간이 길면, 잇몸과 치조(하악골)가 위축되어 그 기능이 저하됩니다.
틀니가 맞지 않는 경우에는 씹는 훈련이 어려울 수 있으므로 수리를 해야 합니다. 틀니가 잘 맞는지 간편하게 평가해보려면 음식물 없이 상하의 치아를 몇 번 소리나게 씹어보도록 합니다. 확실하게 소리가 나면 양호한 것이고, 불편감이나 통증 유무, 입 냄새 유무, 혀나 뺨을 씹지 않는가, 쉽게 빠지지 않는가 등을 점검합니다.
