식도정맥류

치료 및 예방

1. 일반적 치료법 및 예방법

간경변증이 발생하면 식도 정맥류의 발생 가능성이 높습니다.

식도 정맥류가 발생하지 않도록 하기 위해서는 간경변증의 진행을 막는 방법이 최선입니다. 그리고 간경변증의 진행을 막기 위해선 간경변증을 원인별로 치료해야 합니다.

우리나라에서 가장 흔한 간경변증의 원인인 B형 간염은 항바이러스 치료제(인터페론, 제픽스, 헵세라, 바라크루드, 클레부딘 등의 약물)로 간경변증의 발생이나 진행을 억제할 수 있다고 합니다. 하지만 아직 구체적인 증거는 나와 있지 않아 오랜 기간의 대규모 연구가 필요한 상황입니다.

C형 간염은 인터페론 주사와 리바비린(항바이러스제의 일종)을 동시에 사용하는 방법으로 치료합니다. 이런 치료에 의해 혈액에서 C형 간염바이러스가 사라지는 경우에는 간경변증의 발생을 억제할 수 있습니다.

그러나 일단 간경변증이 발생한 환자에서는 인터페론 치료로 여러 합병증이 발생할 가능성이 있어 인터페론 사용이 까다롭습니다. 또한 심한 간경변증 환자에서는 인터페론 치료를 사용할 수 없다는 단점이 있습니다.

알코올성 간질환에서는 술을 끊음으로써 간경변증의 발생을 막을 수 있고 간경변증이 발생한 환자에서도 술을 끊음으로써 간경변증의 진행을 어느 정도는 억제할 수 있습니다.

식도 정맥류가 출혈을 한 경우에는 우선 응급실로 빨리 내원하여야 합니다.

응급실로 후송할 때에는 급작스러운 토혈로 인해 피가 기도로 넘어가 숨 쉬는 것을 막는 기도폐색이 일어날 수 있습니다. 따라서 똑바로 눕지 말고 환자를 옆으로 눕게 해야 하며 혈압이 떨어지는 쇼크(shock) 상태가 발생할 수 있으므로 상체를 아래로 향하게 하고 하체를 약간 들어주는 자세로 이송해야 합니다.

응급실에 도착하면 우선 혈관을 찾아 수액을 공급하는데 이때 가능하면 빨리 혈액도 준비합니다. 이렇게 수액이나 혈액을 공급하는 이유는, 정맥류 출혈로 인해 혈압 저하와 이로 인한 각종 장기의 손상, 그리고 심할 경우에는 의식까지 잃을 수 있기 때문입니다. 심한 출혈로 인해 의식을 잃으면 기관지에 관을 넣어 인공호흡을 시행하는 경우도 있습니다.

2. 약물요법

식도 정맥류의 발생과 진행을 직접 억제하는 약은 아직 개발되어 있지 않으나 식도 정맥류의 출혈을 예방하는 약은 몇 가지가 있습니다. 그 중 대표적인 것이 비선택적 베타 차단제(propranolol, 프로프라놀롤)라는 약인데 이 약제는 심장 박동을 늦추고 내장 혈관의 혈류 저항을 높여 간 문맥압을 낮추는 작용을 합니다. 따라서 이 약제를 사용할 경우 맥박과 혈압이 낮아질 수 있으므로 의사의 처방에 따른 각각의 환자에게 적절한 용량 조절이 필요합니다. 이 외에도 당뇨 환자나, 심장 질환자, 천식 환자에서도 이 약제 사용 시 주의가 요구됩니다. 또한, 나이트레이트(nitrate)라는 약물이 있는데, 이 약물은 과거에는 자주 사용하였으나 부작용이 많고 효과가 뚜렷하지 않아 최근에는 거의 사용하고 있지 않으며 꼭 사용이 필요한 경우에는 프로프라놀롤과 병합요법으로 사용하고 있습니다. 이런 약제들은 식도 정맥류의 첫 출혈의 예방뿐만 아니라 재 출혈의 예방으로도 많이 사용합니다.

식도 정맥류 출혈 시 간 문맥압을 낮추기 위한 응급조치로 사용하는 혈관 수축제로는 소마토스타틴(somatostatin), 옥트레오타이드(octreotide), 텔리프레신(terlipressin) 등의 약제가 있는데, 대개 출혈 후 즉시 사용하여 3-5일간 유지합니다. 이 약제들은 고가의 주사약이기 때문에 예방을 목적으로는 오랜 기간 사용할 수 없어 급성 출혈 시에만 사용합니다. 그러나 이 약제 투여만으로 정맥류의 재 출혈을 예방할 수 없어 이후에 내시경 치료가 필요합니다.

3. 내시경 치료법

식도 > 정맥류가 있는 경우 출혈을 막기 위해 예방적으로 내시경 치료를 시행하는 경우가 있습니다. 방법은 크게 두 가지로 식도 정맥류 경화요법과 결찰술이 있습니다.

경화요법은 경화제를 식도 정맥류에 직접 투여하거나 정맥류 주위의 식도 벽에 투입합니다. 경화제란 그 말대로 혈관을 경화시켜 혈관을 없애는 약제인데 가슴 통증, 연하곤란(음식물 삼키기 곤란증), 발열, 식도 궤양 등의 합병증이 흔히 발생하여 최근에는 결찰술을 더 선호합니다.

결찰요법은 내시경 끝에 고무 밴드가 달린 특수한 장치를 부착시켜 혈관을 이 장치내로 흡입한 후 고무 밴드로 묶어 혈관을 없애는 시술입니다.

부작용으로 식도 궤양이나 이로 인한 출혈이 있을 수 있으나 그 빈도가 경화요법에 비해 적습니다.

식도 정맥류에 출혈이 있으면 경화요법과 결찰술을 시행하는데, 예방 목적보다는 주로 치료 목적으로 시술을 시행합니다. 이 두 방법 모두 한 번에 치료가 끝나지 않고 보통 몇 차례에 걸쳐 시행하게 되나 시술 간격이나 횟수는 시술자의 경험과 선택에 달려있습니다. 위 정맥류 출혈 시 시아노아크릴레이트(cyanoacrylate) 계통의 경화제를 사용하기도 하나 식도 정맥류의 출혈에는 사용하지 않습니다. 위 정맥류에 이 경화제를 주입하면 주입 후 10-20초 내에 딱딱하게 굳게 되는데 이 효과로 인해 출혈이 멈추는 것입니다. 이 경화제는 식도 정맥류의 출혈에 사용하는 경화제나 결찰술에 비해 위 정맥류 출혈 시 지혈효과가 더 좋다고 알려져 있으나 이 역시 시술자의 선호도와 경험에 따라 달라집니다.

4. 수술적 치료법

수술적 치료법은 수술에 따른 위험성이 있기 때문에 식도 정맥류 출혈의 예방적 방법으로는 사용하지 않습니다.

1) 식도 혈류 차단술

식도 하부와 위에 분포하는 혈관의 혈류 차단술은 급성 출혈을 효과적으로 치료할 수 있는 방법이지만 다시 출혈이 나타날 가능성이 높습니다. 식도 혈류 차단술에 비해 광범위한 수술 방법인 Sugiura 수술법이 식도 정맥류 출혈의 치료에 더 효과적이지만, 간경변 환자에서는 이렇게 큰 수술 후에 합병증과 사망의 위험성이 높다는 것을 고려해야 합니다.

2) 단락 수술

단락 수술법이란 높아진 간 문맥압을 압력이 낮은 복부 대정맥이나 기타 정맥에 연결시킴으로 간 문맥압을 낮추는 수술입니다. 그러나 수술 후 간성 혼수, 수술에 따른 합병증과 사망률을 고려할 때 이 방법은 제한적으로 사용되어야 합니다.

3) 간 이식

간 이식은 정맥류 출혈의 근본원인인 간경변증을 해소함으로 출혈의 치료 및 재출혈의 예방에 매우 효과적입니다. 그러나 높은 수술 비용과 위험성 등을 고려할 때 말기 간경변 환자(황달, 복수, 간성 혼수 등)에서 생각해 볼 수 있지만, 간 기능이 비교적 좋은 환자에서는 다른 방법을 찾아보아야 합니다.

5. 기타 치료법

1) 풍선확장술

정맥류 출혈의 예방에는 사용하지 않고 급성 출혈 시에만 사용하는데 대개 내시경으로 지혈이 되지 않는 심한 출혈 혹은 환자가 내시경을 할 수 없는 상황인 경우 시행합니다. 이 방법은 식도 내에서 풍선을 부풀려 정맥류를 직접 압박하여 지혈시키는 방법으로 90% 이상에서 효과가 있지만 식도 천공, 흡인성 폐렴 등의 심한 합병증을 유발할 수 있습니다.

2) 풍선폐쇄 역행성 경정맥 폐쇄술 (Ballon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)

방사선과에서 시행하는 중재 시술로 대퇴부의 큰 혈관을 통해 가느다란 관을 넣어 신장과 비장(spleen)의 연결 혈관(신-비장 단락)을 통하여 경화제를 혈관 내에 직접 주입함으로써 혈관을 없애는 시술로 식도 정맥류보다는 위정맥류의 치료에 주로 사용합니다. 하지만 신-비장 단락이 있어야 하고 시술이 까다로워 모든 환자와 병원에서 적용될 수 있는 시술은 아닙니다.

3) 경경정맥 간내문맥-전신 단락술 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)

처음 출혈의 예방을 위해 시행하지는 않고, 주로 급성 출혈의 치료와 재출혈의 예방 목적으로 사용합니다. 경정맥을 통해 간문맥과 간정맥을 연결하는 관(스텐트)을 삽입하는 것으로 이렇게 하면 높아진 간 문맥압이 이 관을 통해 압력이 낮은 간정맥으로 전달되어 문맥압이 낮아지게 됩니다. 그러나 이런 시술은 간에서 해독되어야 할 독성 물질이 이 관을 통해 직접 심장으로 전달되어 뇌로 전달되기 때문에 간성 혼수가 발생하기 쉽고 혈전으로 이 관이 자주 막혀 정맥류 출혈이 재발할 수 있다는 단점이 있습니다.