위에 국한되어 있는 저등급의 말트림프종은 헬리코박터 파이로리를 제균함으로써 성공적인 완치를 기대할 수 있습니다. 치료 요법의 효율성은 70-80%정도 이며 조직학적으로 완전소실은 약 5-6개월의 기간이 소요되나 18개월 후에야 소실되는 경우도 있습니다. 헬리코박터 파이로리의 제균요법에 실패한 경우에는 대부분 말트림프종이 점막하층을 넘어 침범되어 있거나 고등급 악성도를 가진 세포들도 포함되어 있는 경우가 많습니다. 헬리코박터 파이로리 제균 방법은 프로톤펌프 저해제와 2가지 이상의 항생제를 1주일동안 복합 투여하는 3제 요법이 표준치료이며 사용되는 항생제로는 아목사씰린(메트로니다졸), 클래리쓰로마이신 등입니다. 제균치료 후에는 헬리코박터 파이로리가 제균되었는지를 확인하기 위한 검사(요소호기 검사 혹은 내시경 검사)를 제균 요법 후 2개월 후에 시행합니다. 이후 관해가 확인될 때까지 3-6개월 간격의 추적검사와 관해 후 처음 2년간은 1년에 2회, 이후에는 1년에 1회 시행이 권고 되고 있습니다.
헬리코박터 파이로리에 감염되어있지 않거나, 헬리코박터 파이로리 제균 치료에 효과가 없는 경우, 그리고 말트림프종의 침범이 위장관을 벗어나는 경우에 사용됩니다. 과거에는 수술적 치료가 항생제치료와 함께 사용되었으나 최근 여러 보고들에 의하면 수술적 치료와 항암화학요법 및 방사선 치료를 비교하였을 때 치료 성적이 비슷했으며 일부에서는 더 나은 성적을 보여 수술적 치료를 대체하고 있습니다. 방사선 단독 치료의 경우 1-2기의 말트림프종의 치료에 있어 높은 관해율 및 관해유지율을 보이고 있습니다.
과거에는 첫 단계 치료로서 수술이 추천되어 왔습니다. 그러나 저 악성도 B세포 말트(MALT)림프종은 다발성인 경우가 많고 부분 절제 시 잔존위에서 재발가능성이 많기 때문에 전위절제수술을 시행하여야 합니다. 하지만 수술에 의한 합병증과 삶의 질이 저하된다는 단점이 있으며 항암화학요법과 방사선 치료가 수술에 의한 성적과 같다고 보고되어 현재는 위장관의 림프종으로 인한 폐색, 출혈 등의 응급 상황 등에서 주로 사용됩니다.
과거에는 위에만 존재하는 경우에는 수술적 치료를 시행하였는데 이는 수술 후 정확한 진단과 병기 설정을 할 수 있다는 점과 항암화학요법이나 방사선 치료로 발생하는 여러 가지 합병증을 고려하였기 때문이었습니다. 하지만 최근에 지속적인 연구로 인하여 항암화학요법 및 방사선 치료의 부작용이 매우 적고 치료효과가 수술만큼이나 좋으며 수술의 부작용을 줄일 수 있다는 장점으로 수술적 치료를 대신하고 있습니다. 표준치료는 anthracycline에 기초한 4-5 종류의 항암제로 복합요법을 많이 사용합니다. 병기 및 치료반응 상태에 따라서 3-8주기로 치료를 하게 되며 방사선 치료가 추가될 수 있습니다. 또한, 헬리코박터 파일로리의 감염이 확인되면 제균치료를 반드시 시행해야 합니다.
광범위B형대세포림프종(DCBL)의 치료에 있어 수술적 치료의 효과는 아직 논란이 있습니다.
위장관의 림프종으로 인한 폐색, 출혈등의 응급 상황 등에서도 수술적 치료가 사용됩니다.
헬리코박터 파이로균 감염이 있는 경우 균을 제거하기 위한 제균요법으로는 란소프라졸 30mg, 아목사씰린 750mg, 클래리쓰로마이신 200mg 또는 400mg을 1일 2회 1주간 복용하는 방법이 일반적입니다. 제균 후에는 정기적인 내시경검사, 조직검사를 실시합니다.
위절제와 곽청술이 행해지고 있습니다. 위절제로는 위전절제가 선택되는 경우가 많은데, 그 적응증으로는 위상부에 병변이 많은 경우, 병변의 범위를 정확히 진단하는 것이 어려운 경우, 다발병변이 고빈도로 확인되는 경우등을 들 수 있습니다. 정확한 병변의 범위가 진단 가능하면 유문측위절제나 분문측위절제도 가능합니다.
[수술의 원칙]
위암 수술은 병의 완전한 절제와, 절제 후 적절한 재건 즉, 장문합 수술로 식생활 및 영양 섭취에 가능한 문제가 없도록 하는 것이 목표입니다. 수술의 기본 원칙은 다음과 같습니다.
[개복 위절제수술]
1881년 독일의 빌로스에 의해 위절제가 시행된 이래 위암 치료의 근간이 되는 치료 방법으로 점차 발전되어 현재 가장 보편적으로 시행되는 수술 방법입니다.
[위전절제술]
위의 상부에 암이 있는 경우에는 위를 보존하지 못하고, 식도와의 연결 부위에서 위 전체를 절제하여 식도와 공장을 연결하는 수술입니다.
이는 암의 진행 정도보다는 암의 위치 때문에 위를 모두 절제하는 것입니다. 즉, 초기 단계의 위암일지라도 암이 위의 상부에 있으면 위를 모두 잘라내게 됩니다. 원래 암 수술의 일반적인 원칙은 암이 생긴 장기 전체를 제거하는 것으로, 사실 위전절제술이 이러한 원칙에는 충실한 수술 방법이라 할 수 있습니다.
그러나 위장과 해부학적 구조가 다른 식도와 소장과의 연결 수술은, 위장과 소장과의 연결 수술에 비해 기술적으로 어렵고, 혈액 순환, 장막층의 유무 등 해부학적인 단점 때문에 연결 부위의 누출로 인한 합병증이 많고, 수술 범위가 커서 환자에 대한 신체적 손상도가 크므로, 위의 하부에 생긴 암에 대해 전절제 수술은 바람직하지 않습니다. 암의 위치가 위 상부에 있는 경우에만 적응증이 된다고 할 수 있습니다.
[위수술 전후의 과정]
모든 검사를 마치고 수술을 하기로 결정이 되면, 담당 외과의사와 함께 수술하는 날을 결정하게 됩니다. 암이 계속 자라나는 병임을 생각할 때, 수술은 가능한 즉시 시행되어야 하겠지만 병원의 사정에 따라 때에 따라서는 수술이 지연이 될 수 있습니다. 몇몇 연구에 따르면 위암의 진행은 비교적 느려서 조기 위암이 진행성 위암이 되는 데까지 평균 3~4년 정도의 시간이 걸리는 것으로 알려져 있으므로, 너무 조급하게 수술을 서두르는 것 보다는, 정확한 치료계획과 준비를 통해 단 한 번의 수술로 최대한의 치료 효과를 거두는 것이 중요합니다.
암치료의 부작용은 각 치료를 받는 사람들마다 차이가 있으며, 심지어 한 치료에서 그 다음 치료까지도 모두 다릅니다. 그러므로 치료는 부작용의 최소화를 유지하는 방법의 치료를 계획해야 합니다.
제균치료의 주된 부작용은 설사, 미각 이상, 설염, 구내염, 발진, 그 외 복통, 방귀, 복명, 변비, 두통, 두중감(머리가 무겁고 둔한 증상), 간기능장애, 어지러움, 소양감 등의 보고가 있습니다. 1% 전후에 치료중지가 될 만한 강한 부작용(설사, 발열, 발진, 인두부종, 출혈성 장염)의 발생이 있습니다.
위 수술은 비교적 난이도가 높은 수술입니다. 수술 부위 주위에는 매우 중요한 장기와 큰 혈관들이 있어 세심한 수술 기법이 필요하며, 위장으로 들어가는 많은 혈관들을 묶어야 하므로 수술 중이나 수술 후 출혈의 위험성도 있습니다.
위를 자르고 음식을 먹을 수 있도록 하기 위해서는 장을 이어주어야 합니다. 장과 장의 문을 합해준다는 의미로 문합이라고 하는데, 수술용 실로 장을 꿰매거나 스테플러처럼 자동 문합기로 봉합을 합니다. 우리 몸의 치유 작용에 의해서 꿰매놓은 장과 장이 붙어 섬유 조직이 생겨나면서 단단하게 아물게 되는데, 이러한 정상적인 치유 과정이 제대로 이루어지지 않는 경우에 마치 상처 꿰매놓은 것이 안 붙고 벌어지듯이 배안에서도 이 문합 부위가 안 붙고 벌어질 수 있습니다. 그런데 배 안에서 장이 벌어진다는 것은 마치 장이 터진 것과 같은 상황이므로 장 내용물이 배 안에 고여 복막염이 생기고 농양이 생기게 됩니다. 패혈증으로 진행이 되는 경우 생명이 위험할 수도 있습니다.
수술 후 복통이 심해지고 열이 나거나 황달이 오는 경우 문합부 누출을 의심할 수 있으며 복부 컴퓨터단층촬영(CT)과 장 촬영 등을 통해 진단할 수 있습니다.
치료 방법은 수술을 다시 하기보다는 보존적 요법을 하게 됩니다. 금식을 오래하여야 하고 정맥 주사로 영양제를 투여하고 농양 등의 감염증을 배농과 항생제 투여 등으로 치료합니다. 대개 새는 부위가 미세한 경우 새는 양도 적고, 아무는데 시간이 적게 걸리지만 대개 6주 정도의 시간이 필요하고 다른 여러 가지 요인에 의해 치유 시간은 달라질 수 있습니다. 치료가 진행되면서 통증이 없어지고 열이 나지 않고 혈액 검사에서 염증 소견이 없으면 복부 컴퓨터단층촬영(CT)과 장 투시 촬영으로 잘 아문 것을 확인하고 식사를 시작할 수 있게 됩니다.
정상 소화과정에서는 담즙과 췌장액이 유문에 의해 위쪽으로 역류하는 것이 차단되지만 위 절제수술후에는 유문이 함께 절제되므로 알칼리성의 담즙과 췌장액이 위쪽으로 역류하여 위 점막을 손상시키는 역류성 위염이 발생할 수 있습니다. 이 경우 속쓰림과 함께 상복부에 통증을 느끼면서 쓴 물을 토하는 등의 증상이 발생하는데, 대부분은 위 벽 보호제나 담즙 중화제 등의 약물로 호전이 되지만 증세가 심할 경우는 담즙과 췌장액의 이동경로를 바꾸어주는 수술을 해야 하는 경우도 있습니다.
위 전절제 후에는 소장이 식도와 직접 연결되게 되는데 이 경우에는 음식물과 담즙이 식도까지 넘어와 역류성 식도염을 일으킬 수도 있습니다.
이러한 역류성 위-식도염은 대개 수술 후 6개월쯤 가장 심하고 2-3년 후부터는 완화되는 경우가 많은데 이러한 증상을 완화시키기 위해서는 취침 2시간 전에는 음식 섭취를 하지 않도록 하고 누울 때에는 상체를 15도 정도 높여서 음식물과 소화액의 역류가 일어나지 않게 하는 것이 도움이 됩니다.
위 절제수술 후 음식물이 위에서의 소화과정을 받지 못하고 곧바로 소장으로 흘러 들어가기 때문에 소장에서 급격히 당분이 흡수되면서 혈당이 빠른 속도로 올라가 심계항진, 어지러움, 식은땀, 설사 등 고혈당증상이 나타났다가 식사 후 2시간 정도가 되면서 반대로 급격히 혈당이 감소하여 근무력, 식은땀 등 저혈당증상이 나타나는 것을 말합니다.
이러한 증상은 수술한지 6-12개월이면 대개 사라집니다.
과식하는 경우 식사를 빨리 하는 경우 삼투압이 높거나 농도가 높은 소금이나 설탕 등을 과다 섭취하는 경우 국물이나 물을 식사 중에 많이 섭취하는 경우에 덤핑증후군은 특히 더 잘 발생하므로 식사 습관을 바꾸는 것이 중요합니다. 고단백, 적절한 지방식, 저탄수화물의 음식물은 천천히 소량씩 자주 먹는 것을 원칙으로 하되 식후 30분 정도는 반좌위로 누워서 안정을 취하는 것이 좋습니다.
수술 후의 통증으로 인해 숨을 크게 쉬기가 어려워 폐가 짜부러지는 현상을 무기폐라 합니다. 수술 후 열이 나는 가장 많은 원인이며, 그대로 방치하면 호흡 곤란과 폐부전증이 올 수도 있고, 폐렴이 생기기 쉽습니다. 수술 후의 폐렴은 치료가 쉽지 않고, 폐부전증으로 사망할 수 있습니다. 이를 예방하려면 수술 후 심호흡을 하고, 수술 다음날부터 일어나서 걷고, 기침을 하여 가래를 뱉어내야 합니다. 수술 전 풍선 불기나, 특수한 흡기 연습기구를 가지고 숨을 크게 내쉬는 연습을 하고, 수술 후에도 이를 활용해 숨을 크게 쉼으로써 폐가 짜부러지지 않도록 해야 합니다.
배 안에 고름 주머니가 생기는 것으로, 위 절제와 함께 비장 절제술이나, 대장 절제술, 간 절제술 등 다른 장기를 병합 절제한 후에 오기 쉽습니다. 수술 범위가 크고 수술 시간이 오래 걸렸거나 환자의 면역 능력이 떨어진 경우 고령, 당뇨 등이 위험 요인입니다. 배가 아프고 수술 후 5-10일 사이에 열이 날 수 있습니다. 배 안에 관을 삽입하여 고름을 바깥으로 빼주고 항생제 치료를 하게 됩니다.
수술한 부위로 장이 늘러 붙는 현상이 생길 수 있고 장이 꼬여서 혈관을 축으로 몇 바퀴 돌면 혈관이 막히게 되어 장에 피가 안 통하고 시간이 지나면 썩어 버릴 수도 있습니다. 환자는 이때 배가 아프고 배가 불러오고 토하거나 방귀가 전혀 안 나오게 됩니다. 심하지 않을 때에는 보통 코에 비위관을 꼽아 장내 압력을 떨어뜨리고 금식을 하고 항생제를 사용하면서 기다리면 장폐색이 풀릴 수 있습니다. 심한 경우에는 수술을 하여 장 유착 부위를 풀어주고 필요하면 장 절제를 해야 할 수도 있습니다. 장폐색은 생명을 위협할 수 있는 위험한 합병증입니다.
수술 후 가능한 많이 걷는 것이 중요한 예방법 입니다.
위암 수술 시에 췌장의 막을 모두 벗겨 내고 림프절 절제수술을 하기 때문에 췌장에 염증이 오는 경우가 있습니다. 아주 드물지만 심한 염증이 오는 경우에는 췌장에 괴사가 올 수도 있습니다. 또한 암이 췌장까지 먹어 들어가 췌장을 일부 절제하는 경우에 췌장 누공이 생기는 경우가 있을 수 있습니다. 누공이란 샌다는 뜻으로 췌장액이 복강내로 새면 복강내에 농양이 생기게 됩니다. 이 경우 배 바깥으로 배액을 해주고 영양 요법과 항생제 치료를 하며 막힐 때까지 보존적 치료를 합니다.
상처에 염증이 생기면 상처를 벌려 배농을 하고 항생제 치료를 하면서 상처 치료를 합니다. 며칠 후 상처가 깨끗해지면 다시 봉합을 합니다. 장액종이란 맑은 조직액이 상처 틈에 고여 상처 치유를 방해하는 것으로 피하지방이 두꺼운 환자에게 잘 생깁니다. 배액을 해주면 저절로 아물게 됩니다.
전체적으로 위 수술 후 합병증은 10~15% 정도 생기는 것으로 되어 있습니다. 수술 후 합병증에 의한 사망률은 유럽이나 미국 등에 비해 훨씬 낮으며 일본과 비슷한 수준입니다.
위아전절제와 위전절제에서는 위산의 소실로 인해 수술 후 1개월에서 3년 정도는 철분 결핍성 빈혈이 30% 정도 에서 나타날 수 있습니다. 치료는 우선 식사 방법과 종류에 대한 검토와 조정을 해보고 호전되지 않는 경우에 경구 철분 제제를 투여합니다. 흡수 장애 혹은 치료 불순응(약을 거르는 경우) 으로 인해 혈색소 수치의 상승이 적절히 이루어지지 않는 경우에는 철분제를 정맥주사 합니다.
위는 소화를 담당하는 기능 외에도 비타민 B12를 흡수하는 데 필요한 '내인자'라는 물질을 생산합니다. 비타민 B12가 부족할 경우 '거대적아구성빈혈이'라는 빈혈증세가 나타나게 되는 데 위전절제 수술 후 3-5년 후에는 내인자의 생산감소로 인해 이러한 빈혈이 발생할 수 있기 때문에 정기적으로 비타민 B12 혈중 농도를 검사 받고 필요 시 비타민 B12 주사를 맞아야 합니다.
담낭은 간에서 생산된 담즙을 일시적으로 보관하는 주머니입니다. 사람의 소화관은 뇌에서 일시적으로 내려오는 미주신경이라는 가는 신경에 의해 운동을 조절 받고 있는 데 위암 수술을 받게 되면 담낭으로 가는 미주신경이 절단되기 때문에 담낭의 운동이 떨어지면서 15% 정도의 위암 환자에서 담낭 내 담즙정체로 인해 담석이 발생할 수 있습니다. 이렇게 발생한 담석이 담낭 입구를 막을 경우 염증이 발생하면서 우상 복부 통증과 발열 등이 나타나는 담낭염이 발생하게 되는데 이 경우 담낭절제술을 시행 받아야 합니다.
항암화학요법의 부작용은 사용한 약물의 종류와 투여방법에 따라 다양하게 나타납니다. 흔한 부작용으로는 구역질, 구토, 식욕감소, 탈모, 설사, 구강 상처 등이 있습니다. 또한 항암화학요법은 백혈구, 적혈구, 혈소판을 생성하는 골수세포를 억제합니다. 따라서 가벼운 출혈, 쉽게 멍드는 증상, 피로감, 쉽게 숨이 차는 증상이 생길 수 있고, 면역력이 떨어지면 세균감염에 의한 증상이 나타날 수 있습니다. 그러나 대부분 부작용은 치료를 멈추거나 일정기간이 지나면 사라지게 됩니다.
방사선치료의 급성 부작용으로는 가벼운 피부변화 및 구역질, 구토, 설사, 피로 등이 나타날 수 있으나 대개 2~4주 정도 경과하면 자연적으로 사라집니다. 3개월 이후에 발생할 수 있는 만성 부작용으로는 궤양, 출혈, 장폐색, 천공 등이 있으나 매우 드물게 관찰되고 있습니다.
악성 림프종에서는 림프계에서 재발이 많습니다. 위림프종의 전이는 먼저 국소 림프절(때로는 왈데이어 링)로 퍼지고 전신적으로 전이할 수도 있습니다.
말트 림프종에서 드물게 헬리코박터 파이로리 제균이 이루어진 뒤 헬리코박터 파이로리균에 재감염이 되고 림프종이 재발되는 경우가 보고되고 있습니다. 일부의 재발의 예에서는 헬리코박터 파이로리균의 재감염이 증명되지 않은 경우들도 있어서 이들의 대한 더 많은 연구의 필요성이 제시되고 있습니다.
일본에서는 저등급 말트 림프종의 5년 생존율이 98%로 보고되어 있습니다.
