당뇨병 합병증

만성 합병증

당뇨병의 만성 합병증은 오랜 시간에 걸쳐 서서히 나타나는 합병증으로 크게 대혈관 합병증, 미세혈관 합병증, 당뇨병 족부병변 등으로 분류할 수 있습니다. 혈당조절과 더불어 환자가 현재 어떠한 만성 합병증을 가지고 있는지 정확히 파악이 되어야 하며 꾸준한 추적 관찰을 통해 합병증의 발생 여부가 파악되어야 합니다.

1. 대혈관 합병증

대혈관 합병증으로 관상동맥질환, 뇌혈관질환 및 말초 혈관질환이 발생하며 죽상경화증이 이들 질환의 주된 원인이 됩니다. 죽상경화증이 진행되면 정상적인 혈관벽에 지방질과 여러 세포들이 부착, 결합조직이 증식되어 혈관이 좁아지고 혈액공급이 원활하지 못하게 됩니다. 당뇨병 환자에게서 발생하는 이러한 동맥경화성 병변은 당뇨병이 없는 일반인에게서 보다 그 병변이 더 넓고 정도도 더 심하며 진행도 더 빠릅니다. 대혈관 합병증의 위험요소로 흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 고혈당 및 비만 등을 들 수 있습니다. 또한 여성 보다는 남성에게서, 연령이 65세 이상인 경우, 심혈관 질환의 가족력이 있는 경우 더 잘 발생 합니다. 특히 당뇨병 환자의 경우 복부비만, 혈소판 기능장애 및 인슐린 저항성 등의 위험인자를 더 갖게 되어 일반인에 비해 이들 질환의 발생빈도가 2-4배 더 높으며, 당뇨병 환자의 주된 사망원인이 됩니다.

1) 관상동맥질환 (협심증, 심근경색증)

심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 동맥경화성 변화로 좁아지면 심장근육으로 혈류 공급이 줄어들게 됩니다. 이에 따라 심근 허혈, 손상 및 괴사가 발생할 수 있습니다.

1. (1) 증상
   보통은 가슴 통증, 호흡곤란이 일어나 병원에 내원하는 경우가 많습니다. 당뇨병환자의 10-20%는 심장근육의 손상이 진행하여도 이러한 전형적인 협심증 증상이 나타나지 않는 무증상 심근 허혈이 발생할 수 있습니다. 이러한 무증상 심근 허혈은 당뇨병이 없는 환자에게서는 1-4%가 발생하는데 비해 당뇨병 환자에게서는 발생률이 높아 조기 진단을 어렵게 하며 이로 인해 심한 질환이 발생할 수 있어 당뇨병이 없는 환자에 비해 경과나 예후가 나빠지는 요인이 됩니다.
2. (2) 진단
   심장효소검사, 심전도, 운동부하 검사, 심근 관류 스펙트, 심장초음파, 관상동맥 CT 촬영, 혈관조영술 등을 이용하며 환자의 중증도에 따라 검사 방법이 선택됩니다. 확진검사는 혈관조영술로 하는데 조영제를 관상동맥에 주입하여 관상동맥의 협착정도를 진단하게 됩니다.
3. (3) 치료
   증상발생 시간 및 혈관 협착정도에 따라 치료 방법을 결정하게 됩니다.
   1. ① 약물요법
      관상동맥의 확장을 유도하거나 혈소판 응집을 억제하는 약물의 사용
   2. ② 관상동맥 우회로술
      막히거나 좁아진 혈관을 잘라내고 새로운 혈관을 만들어주는 수술법
   3. ③ 경피적 경관 관상동맥 성형술
      관상동맥 내 금속 철망(스텐트) 삽입, 관상동맥 풍선 확장술

2) 뇌혈관질환

뇌경색은 대뇌동맥에 혈전이 생기거나 심장과 경동맥 등 다른 부위에서 생긴 혈전 조각이 대뇌동맥으로의 혈류를 막아서 생길 수 있습니다.

1. (1) 진단
   
   1. ① 경동맥 초음파 검사(경동맥 내중막 비후도 측정 및 플라크 확인)
   2. ② 경두개골 초음파 검사
   3. ③ 맥압파형 검사
   4. ④ 핵의학 뇌혈류 검사
   5. ⑤ 자기공명영상(MRI) 검사 (및 혈관조영검사)
   6. ⑥ 뇌혈관 조영술
   
   
   위의 여러 다양한 검사들을 이용하여 진단합니다.
2. (2) 치료
   
   1. ① 약물요법
      약물치료로 혈전용해제, 항혈소판제, 항응고제 등을 사용 합니다.
   2. ② 뇌혈관 내 금속 철망(스텐트) 삽입
      뇌혈관 조영술을 시행하면서 협착된 부위를 넓히는 시술을 할 수 있습니다.

3) 말초 혈관질환

팔, 다리, 발의 주요 혈관의 혈액공급이 원활하지 않으면 보행 시나 운동 시 사지 근육의 저림이나 당기는 증상을 호소하는데 이를 ‘파행’이라고 합니다. 병이 더욱 진행되면 휴식 시에도 증상이 나타나거나 통증을 느낄 수 있고 피부 궤양, 괴저 까지 일으킬 수 있습니다.

1. (1) 진단
   아래의 여러 검사 결과를 종합하여 진단합니다.
   • ① 문진 : 하지 냉감, 파행
   • ② 신체검사 : 사지 말단의 맥박 촉지, 발목-상완지수
   • ③ 도플러 초음파 검사
   • ④ 3차원 혈관 CT
   • ⑤ 혈관조영술
2. (2) 치료
   • ① 보존적 요법
   • ② 약물 요법
   • ③ 하지혈관 내 금속 철망(스텐트) 삽입

2. 미세혈관 합병증

미세혈관 합병증으로 문제가 생기는 대표적인 장기는 눈과 신장입니다. 당뇨병으로 인해서 눈에는 수정체의 변화가 생기는 백내장, 홍체의 변화에 의한 녹내장, 외안근 마비, 시신경이상 등이 합병증으로 생길 수 있습니다. 안구의 망막이란 영화관의 스크린 역할을 하는 곳으로 당뇨병 환자에게서는 망막병증이 특히 문제가 될 수 있습니다.

1. 1) 당뇨병 망막병증
   망막병증 초기에는 시력에 영향을 주지 않으나 고혈당이 지속되는 경우에는 비증식성 망막병증을 거쳐 증식성 망막병증으로 진행하게 됩니다. 레이저 치료와 수술로 시력 감퇴를 막거나 지연시킬 수 있지만 심할 경우 실명에 이를 수 있습니다. 주기적인 안과 진찰을 받아야 하며 시력에 이상 소견이 보이면 곧바로 안과의 진료를 받아야 합니다.
2. 2) 당뇨병 신증
   신장에 발생한 미세혈관 합병증으로 잘 관리하지 않으면 말기 신부전으로 진행하게 됩니다. 신증이 발생할 위험인자로는 신증의 가족력, 고혈압 또는 인슐린 저항성의 가족력, 사구체 여과율의 증가, 고혈당, 미세단백뇨 , 야간 고혈압, 흡연 등이 알려져 있습니다.
• (1) 진단
  1. ① 신장 기능검사
     신장 기능이 나빠지는지 확인하기 위해서 주기적으로 신장 기능검사를 하게 됩니다.
  2. ② 미세단백뇨 검사
     소변검사를 통해 미세단백뇨(혹은 미세알부민뇨) 유무를 파악하는데, 미세단백뇨(혹은 미세알부민뇨)는 당뇨병으로 인한 신장 합병증 발생을 가장 초기에 평가하는데 매우 유용한 검사입니다.
  3. ③ 단백뇨 검사
     소변검사를 통해 단백뇨 유무를 파악하게 됩니다. 단백뇨가 나오는 경우에는 신장 합병증이 진행되었음을 의미할 수 있습니다. 단백뇨의 정도와 단백뇨를 유발할 수 있는 원인을 찾기 위한 검사가 추가적으로 필요할 수 있습니다.
• (2) 치료
  소변에 미세단백뇨(혹은 미세알부민뇨) 및 단백뇨가 나오는 경우에는 고혈압이 동반되었는지 반드시 확인하여야 합니다.
  
  1. ① 고혈압 치료
     당뇨병에 고혈압이 동반되었는지 여부를 세심하게 확인하여야 합니다. 당뇨병에 동반된 고혈압 치료에 일차 선택 약제로는 안지오텐신전환효소 억제제 혹은 안지오텐신II 수용체 차단제가 흔히 추천되고 있으며, 이는 미세단백뇨(혹은 미세알부민뇨) 및 단백뇨가 있는 경우에 도움이 됩니다. 약제를 시작한 후에는 급격한 콩팥 기능 저하 및 혈중 칼륨이 증가되는 부작용은 없는지 확인해야 합니다. 당뇨병에서 고혈압 치료의 목표는 130/80 mmHg이지만, 만일 단백뇨가 나오는 경우에는 125/75 mmHg이하로 목표를 낮추어 혈압조절을 보다 철저히 유지하는 것이 필요합니다.
  2. ② 혈당 조절
  3. ③ 단백질 섭취 제한
     단백뇨가 나오는 경우에는 콩팥 기능을 보호하기 위해 단백질 섭취를 일부 제한하도록 권고 드립니다. 단백질 섭취의 허용 정도 및 방법에 대해서는 담당 의사 및 당뇨병 전문영양사와 상담하여 정확한 식사 방법을 배워야 합니다.
  4. ④ 지질 조절
     적극적인 지질의 조절이 신질환의 진행을 억제할 수 있다고 알려져 있습니다.
3. 3) 당뇨병 신경병증
   당뇨병 신경병증은 당뇨병을 오랜 기간 앓고 있는 환자의 약 반 수에서 발생하며 당뇨병을 앓고 있는 기간이 길수록 더 많이 생깁니다. 흡연과 체중 증가는 신경병증의 위험인자이며 심혈관계질환, 중성지방 증가, 고혈압 등과 관련성이 있습니다.
   통증, 온도, 접촉 등 외부로부터의 여러 자극을 감지하는 신체 신경 중 주로 손과 발등의 말초 부위에 있는 신경이 만성적인 고혈당으로 인하여 손상을 받게 되는 경우를 말초신경병증이라고 하며, 자율적으로 신체의 여러 기능을 조절해주는 자율신경이 손상을 받는 경우 자율신경병증이라고 합니다.
   
   • (1) 진단
     모든 당뇨병 환자는 진단시 말초신경병증 검사를 시행하도록 권고하고 있으며 자율신경병증 검사는 제2형 당뇨병은 진단 시에, 제1형 당뇨병은 진단 5년 후에 검사하도록 권고하고 있습니다.
     1. ① 문진
        당뇨병 신경병증 중 말초신경병증의 증상으로는 감각이상이 주로 나타나는데 주로 발쪽, 특히 발끝 쪽으로 저릿저릿한 느낌, 발이 따끔거리고 바늘로 찌르는 듯한 느낌, 화끈거리는 느낌, 시리고 차가운 느낌이 들거나 걷거나 발을 만지면 아프고 감각이 무디고 둔해지거나 남의 살을 만지는 것 같은 증상이 있는지 확인 합니다.
        자율신경에 이상이 생기면 앉았다 일어날 때 어지럽거나, 상체에 땀 분비가 많고 하체에는 땀 분비가 안되는 발한 장애, 설사와 변비가 반복되는 소화장애가 있거나, 소변을 자주 보거나 잔뇨감을 느끼게 되는 방광기능장애, 부부관계가 어려운 성기능 장애 등이 나타날 수 있습니다.
     2. ② 신체검사
        감각 이상 유무를 파악하기 위해서 모노필라멘트(monofilament), 핀 등을 이용한 감각 이상을 확인하는 검사가 필요합니다.
     3. ③ 근전도 검사
        신경의 이상 여부를 확인하기 위해서 필요합니다.
     4. ④ 자율신경검사
        자율신경의 이상 여부를 확인하기 위해서 필요합니다.
   • (2) 치료
     당뇨병 신경병증이 진행하지 않도록 하는 것이 일차 목적이 됩니다. 신경병증의 위험인자인 고혈압과 중성지방 증가는 반드시 치료해야 하고, 절주 및 금연이 필요하며, 부족하기 쉬운 비타민 B12와 엽산을 보충하도록 합니다.
     1. ① 혈당 조절
        철저한 혈당 조절은 당뇨병으로 인한 신경 합병증 발병을 지연 혹은 예방하는 효과가 있습니다. 혈당 조절로 신경전도속도가 호전됩니다.
     2. ② 약물 요법
        말초신경병증으로 인한 저린감각, 시린 느낌, 통증 등의 증상을 개선하는데 도움이 되는 약제를 사용할 수 있습니다.

3. 당뇨병 족부병변

당뇨병의 혈관 합병증 및 신경합병증과 동반되어 족부에 상처가 생기기 쉬우며 상처가 생겼을 때 쉽게 치료가 되지 않습니다. 발을 씻은 후 상처가 없는지 면밀히 관찰하는 습관이 당뇨병 족부 병변의 예방에 좋습니다. 또한 상처가 나게 되면 의사의 진찰 및 치료를 받는 것이 중요하겠습니다. 안쪽으로 파고들어가는 내향성 발톱이 상처를 만들 수 있으므로 발톱을 깎을 때 일자로 깎는 것을 권장합니다.

4. 당뇨병 합병증 관리 요약

당뇨병환자에게서 대혈관 및 미세혈관 합병증 발생을 예방하고 관리하기 위해서는 혈당 조절이 매우 중요합니다. 특히 심혈관계 합병증을 줄이기 위해서는 혈당 조절 외에도 고혈압, 이상지질혈증, 비만 등의 여부를 확인하고, 심혈관계 위험인자 및 합병증의 정도를 규칙적으로 검사하도록 합니다. 식사요법, 운동요법 등을 통한 생활습관의 지속적인 개선과 적절한 약제 복용으로 이들 동반질환과 위험인자를 철저히 관리하도록 합니다.