분만을 위해 입원하면 우선 임신부의 혈압, 체온, 맥박, 호흡의 이상을 점검하고 산전기록을 검토하게 됩니다. 그 다음 국소세척과 소독을 시행하고 외음부의 회음부 주변의 음모가 분만 시 방해가 되면 면도를 하게 됩니다. 의사가 질 검사를 통해 분만 진행 상황을 파악한 후 분만 시 대변에 의하여 감염되는 것을 최소화하기 위하여 진통의 초기에 세정용 관장을 합니다. 진통 중 자궁의 수축 정도와 태아의 심장박동을 관찰하기 위해 외부감시 모니터를 설치하여 태아의 상태를 지켜보게 됩니다.
분만 시 임신부 자세로서 가장 널리 사용되는 자세는 다리를 지지해주는 분만대에서 취하는 ‘등쪽면 골반내진자세’를 취하게 됩니다.
골반강의 모양이 불규칙하고 성숙한 태아의 머리 직경은 비교적 크기 때문에 태아의 머리가 임산부 골반을 통과하기 위해서는 골반강의 여러 부분에 적응하는 과정이 요구되며, 이에 적응하기 위한 태아 머리의 일련의 연속적인 위치변화가 필요한데 이를 분만기전이라 하며 다음과 같은 순서를 보입니다.
태아 머리의 가장 긴 부분이 골반입구를 통과하는 것을 의미하며 의사가 내진을 하거나 복부에서 태아의 선진부를 촉진하여 그 여부를 알게 됩니다. 진입이 일어나는 시기는 임신 36주부터 진통 시작 이후까지 다양한데, 처음 출산하는 미분만부에서는 대부분 진통이 일어나기 전부터 태아 머리가 이미 진입되어 있습니다. 그러나 출산의 경험이 있는 경산모에서는 진통이 시작되고 나서 태아의 진입이 이루어지는 것이 보통입니다. 만약 미분만부에서 만삭까지 태아 머리가 골반 위에 떠 있는 상태로 되어 있다면 아두골반불균형을 의미하는 징후일 수도 있습니다.
자궁 수축에 의한 양수의 압력, 자궁 저부가 태아의 엉덩이를 미는 힘, 태아 체부의 신전 및 똑바로 펴기 등에 의해 일어나며, 진통 제2기에 자궁목이 완전히 열리면 산모의 복근수축 등이 하강을 촉진하게 됩니다.
하강이 지속되면서 태아 머리가 골반구조에 따른 저항, 자궁목 및 골반바닥의 저항을 받아 태아 머리가 숙여지는 굴곡이 수동적으로 일어나 태아의 턱이 가슴에 밀착하게 됩니다. 이러한 굴곡 현상으로 인해 태아 머리가 골반강을 쉽게 통과할 수 있게 됩니다.
태아의 머리가 골반의 가장 넓은 부분으로 즉 전방으로 회전하면서 내려오는 것입니다.
태아 머리가 질 입구에 이르면 고개가 젖히게 되면서 점차 회음부가 팽창되고 질구가 확장되면서 태아의 뒷머리 부위가 점진적으로 나타납니다. 태아 머리는 더욱 젖혀지면서 대천문, 코, 입, 턱의 순으로 질구를 통해 분만하게 됩니다. 머리가 완전히 나온 직후 다시 머리가 아래로 쳐지고 턱은 임신부의 항문 앞에 놓이게 됩니다.
질구를 통해 만출된 태아 머리는 다시 원래의 위치를 향해 좌측 또는 우측으로 저절로 90도 회전하는데 이를 외회전 이라고 합니다.
태아 머리의 외회전이 완료되면서 태아의 앞쪽 어깨가 치골봉합 밑에서 질구를 통해 보이며 곧 반대편 어깨로 인하여 회음부가 팽창하게 됩니다.
태아 머리가 분만되기 직전에 회음부는 큰 저항으로 작용하므로 회음부 일부를 절개하는 회음절개술을 하게 됩니다. 회음절개술은 깨끗하지 못한 회음부 열상이 발생하는 것을 막거나 줄일 수 있습니다. 회음절개는 상처가 한 갈래이고 깨끗하지만 회음절개 없이 분만하는 경우는 회음부 열상이 상처가 여러 갈래이고 칼이나 가위로 낸 상처와는 달리 경계가 불규칙하고 복잡하여 봉합이 어렵고 염증이 잘 생길 수 있습니다. 분만 때문에 한 번 늘어난 회음부는 시간이 지나면서 조금은 줄어들지만 임신 전과 똑같이 되지는 않습니다. 회음절개의 장점 중 하나는 분만으로 회음부가 심하게 늘어나는 것을 조금이나마 감소시킬 수 있다는 것입니다. 회음절개의 종류에는 크게 2가지가 있습니다.
질의 입구에서 정중선으로 항문 쪽으로 절개하는 방법입니다.
분만 후에 봉합이 쉽고 출혈이 적으며 산후에 통증이 적고 염증 발생이 적습니다. 나중에 회음절개의 흉터가 거의 나타나지 않아서 외관상 좋습니다.
태아가 크거나 회음부가 넓지 못하거나 분만 시에 갑자기 힘을 주면 회음부가 좌우로 넓게 손상을 받기 쉽습니다. 가끔 항문이나 직장의 일부까지 열상이 발생해서 봉합이 복잡합니다. 드물지만 항문 열상의 상처가 잘 아물지 않아서 직장과 질 또는 직장과 회음부에 누공이 생겨서 큰 어려움을 겪는 경우가 측방 회음절개보다는 잘 생깁니다.
왼쪽 또는 오른쪽으로 항문에서 비켜 가면서 절개하는 방법이며, 흉터가 조금 더 크고 통증이 있습니다. 하지만 직장의 열상 가능성은 훨씬 적습니다. 의사의 선호도, 태아의 크기, 하골반의 크기, 특히 질과 항문과의 거리를 포함한 회음부의 길이와 넓이에 따라 회음절개의 방향은 결정됩니다.
위의 분만 기전에 따라 태아가 출산하게 되면 탯줄을 태아 복부 4~5cm상방에서 겸자로 잡아 두 겸자 사이를 자르고 소독한 후 다시 제대 결찰을 하게 됩니다.
이후 대부분 5~10분 사이에 태반이 만출 하게 되는데 자연적으로 분리되지 않을 경우, 일단 하복부에 힘을 주어 볼 수 있으며, 드물게 태반이 잘 분리되지 않는 경우 의사의 손을 이용하여 제거를 하게 되는 경우도 있습니다.
태반이 만출된 후 회음절개 부위를 봉합하게 되며 이후 1시간 정도 자궁 출혈 여부를 지켜본 후 병실로 가게 됩니다.
