욕창

치료

욕창은 원인이 되는 질환 및 주변 여건이 효과적으로 치료되지 않는 한 치료되기 어렵습니다. 따라서 동반되어 있는 내과적 질환과 영양상태, 정신 건강문제 등을 찾아내어 효과적으로 관리해야 합니다.

일상적인 관리로 대개 일주일 간격으로 욕창을 평가하는데, 욕창의 표준화된 치유속도는 없지만, 제1기의 욕창은 1일에서 1주일, 제2기는 5일에서 3개월, 제3기는 1개월에서 6개월, 제4기는 6개월에서 1년의 치료기간이 소요된다고 알려져 있습니다.

대부분의 욕창 환자는 몹시 오염되어 있으며, 마비된 신체부위에 감각 및 운동마비가 있고 강직이 있습니다, 여기에 요로계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많고, 또한 영양상태가 불량하여 치유되는데 시간이 오래 걸리고, 이로 인한 우울감이 발생하여 정서장애 내지는 정신병 등과 같은 복잡한 문제를 갖고 있는 경우가 많습니 다.

따라서 욕창이 처음 발생하였을 때, 정확한 진단과 완벽한 치료가 절실히 요구되어집니다.

1. 일반적 치료 원칙

1) 압력 감소

욕창은 압력 없이는 생길 수 없고, 압력을 없애지 않고는 치유될 수 없습니다. 그러므로 압력을 해소하거나, 분산시키는 것이 치료에 있어서 필수적인데 그러기 위해서는 적어도 2시간에 한번은 체위 변경을 해주어야 합니다.

특히, 고위험 환자는 30℃ 기울어진 자세로 바꾸어 압력 완화를 해주는 것이 좋습니다. 또 뼈가 튀어나온 몸의 부위는 바닥이나 침대 모서리등과 같이 딱딱한 곳에 직접 닿을 수 있기 때문에 그 부분이 바닥에 눌리지 않게 보존하기 위해 베개나 스티로폼 패드를 이용하여 환자의 자세를 유지시켜 주는 것이 좋습니다.

침대의 머리부분은 가장 낮은 각도로 올리는 것이 좋으며, 휠체어에 앉아 있을 때에도 30분 이상 동일한 자세로 있으면 안되고, 감각이 없으므로 의식적으로 30분마다 1~5초간 환자 자신이 의자에서 몸을 치켜들도록 합니다.

또한, 딱딱한 바닥이나 침대보다는 충분한 쿠션이 있는 것이 좋으며, 스폰지가 효과적입니다. 그 외 물침대, 공기침대, 전기순환침대 등을 사용할 수도 있습니다.

2) 피부관리

욕창이 생길 수 있는 모든 환자는 적어도 하루 한번은 전체적으로 피부를 관찰해야 하며, 특히 뼈가 튀어나온 부위는 주의 깊게 관찰해야 합니다. 피부는 자극과 건조를 최소화하기 위해 따뜻한 물을 이용하거나, 부드러운 세정제로 깨끗하게 해야 하며, 건조한 환경이나(습도40%미만) 차가운 기운에 노출하는 상황은 가급적 피하는 것이 좋습니다.

뼈가 튀어나온 부위는 마사지로 인해 오히려 심부조직에 손상을 주어 욕창 발생을 증가시킬 수 있으므로, 가능한 마사지는 피하도록 합니다.

요실금으로 인해 뇨와 변에 피부가 접촉되는 것이나, 땀과 분비물이 상처에 노출되는 것은 피하는 것이 좋으며, 마찰과 견인을 최소화하는 것 또한 중요합니다.

그 외로는 자세변화, 이동 기술을 정확하게 수행하여야 하고, 윤활제, 보호막, 보호 드레싱, 보호 패드도 도움이 될 수 있습니다.

3) 영양관리

영양결핍의 가능성은 항상 고려하며 주의를 기울여야 합니다.

4) 감염관리

모든 욕창은 혐기성, 호기성 세균집락 형성이 있어서, 면봉에 의한 상처 표면의 세균배양 검사는 치료에 도움이 되지 않으며, 상처를 깨끗이 씻고 드레싱을 교환해 주는 것이 세균의 증식을 막는 가장 중요한 방법입니다.

욕창 부위가 화농성이거나, 악취가 날 때는 더 자주 상처를 깨끗이 하고, 드레싱을 교환해 주는 것이 좋습니다. 이러한 방법으로도 장기간 욕창이 치료되지 않고, 삼출성 배액이 계속된다면 국소적 항생제나 광범위 항생제 사용을 담당주치의의 의견에 따라 고려할 수 있습니다.

이러한 보존적 치료에도 욕창이 나아지지 않는다면, 봉와직염이나 골수까지 감염이 되었을 가능성까지 생각해야 합니다. 이럴 경우에는 궤양조직에서 가는 바늘로 조직을 떼어내거나, 골수에서 조직을 떼어내어 세균 배양을 하면 봉와직염, 골수염의 진단에 도움이 됩니다.

그리고 만약 봉와직염, 골수염, 균혈증, 패혈증이 동반된 경우에는 전신적인 항생제 치료도 필요할 수 있습니다.

5) 세척

항생제를 주사해도 혈액순환을 통해 항생제가 욕창 부위에 충분히 도달하지 못하면 균을 제거하는데 실패할 수 있습니다. 그렇다고 살균 소독제를 욕창 표면에 바르면 표면의 균을 죽일 수는 있으나, 깊이 박힌 균을 죽이지는 못하고 오히려 조직 재생을 억제해 버리는 좋지 못한 결과를 가져오게 됩니다.

그러므로 욕창에서는 세척이 중요합니다. 화농이 심한 경우에는 생리식염수에 베타딘을 희석하여 세척하는 것이 좋으며, 희석한 과산화수소수로 세척하는 것도 효과적입니다. 상처에 주사기를 이용하여 쏘아주면서 세척을 하고, 이때 너무 강하지도 약하지도 않게 해주어야 합니다.

6) 국소치료제

분비물이 없으면 젖은 거즈를 사용할 필요 없이 항생제 연고를 바르거나, 거즈를 사용하는 것이 좋습니다. 어떤 국소치료제를 사용하든 간에 압력 해소, 조직제거술 및 감염 치료와 병용하는 것이 중요합니다.

2. 외과적 치료

1) 괴사 조직의 제거(debridement)

욕창 상처에서 죽거나 감염된 조직은 치유를 방해하고, 병원균을 증식시키는 원인이 될 수 있습니다. 그리고 죽은 조직은 혈관 분포가 없기 때문에 국소적 항생제를 사용하더라도 치료적 효과를 볼 수는 없습니다.

죽어버린 괴사조직 제거법으로는 기계적인 방법, 효소적인 방법, 자가용해적 방법, 수술적 방법 등이 있습니다. 환자의 건강상태, 욕창의 상태, 감염 유무, 시술에 대한 환자의 내성여부를 기초로 하여 선택해야 합니다.

때로는 수술이 필요한 경우가 있지만, 환자의 상태가 수술을 감당할 수 없는 경우에는 차라리 보존적으로 간호와 상처관리를 잘 해주는 편이 더 나을 수 있습니다.

2) 피부 이식 및 피판술

제3기 이상의 심한 욕창에서는 수술에 의한 재건이 고려되기도 합니다. 그러나 수술적 치료의 경우는 환자의 정신적 부담과, 13~56%로 보고 되는 높은 재발률 때문에 선택하는 데 있어서 주의 깊은 고려가 요구되기도 합니다.

수술의 적응증

• 뼈가 돌출해 있는 부위가 얇은 흉터로 덮여 있는 경우
• 욕창 밑에 비정상적인 윤활주머니가 생겨 있는 경우
• 만성고름관절증(Chronic pyoarthrosis)
• 보존적인 치료법으로 치유될 수 없는 요도샛길(Urethral fistula)이나 창자샛길(intestinal fistula)이 있는 경우
• 욕창이 적당한 기간 내에 상처수축과 상피화로 치유되기에는 너무 큰 경우

수술의 원칙

• 죽은 조직을 완전히 제거하는 것이 중요합니다.
• 욕창 밑에 있는 뼈 돌출부를 제거하여 압력이 분산되도록 하고, 골수염이 있는 부위는 반드시 절제해야 합니다.
• 출혈이 많기 때문에 철저히 지혈하고, 혈색소검사를 수시로 하여 필요시 수혈해야 합니다. 그리고 수술 후에는 혈종이나 장액종이 잘 생기므로 흡인 배출관을 충분히 오랫동안 꽂아 두기도 합니다.
• 봉합선이 궤양이 있던 자리나, 보정기를 착용할 부위에 놓이지 않도록 해야 합니다.
• 피부 봉합사는 2주간 두고, 수술부위는 수술 후 4주간에 걸쳐 조금씩 압력을 줍니다.

3. 기타 보존적 치료

제3기 이상의 심한 욕창 치료에는 재조합-성장호르몬 인자(PDGF), 인공피부 등의 신기술이 주목 받고 있습니다.

전기적 자극법, 진공-보조 봉합법, 욕창 부위의 기저온도를 올림으로 치유를 자극하는 가온치료법 등에 대해서는 초보적인 단계에서 치료효과가 나타나고 있습니다. 이렇게 다양한 방법들이 이용되고 있지만 아직까지 그 외에 고압산소요법, 저에너지 레이저 조사, 초음파 치료 등에 대한 치료효과는 임상적인 근거가 부족한 상태입니다.

하반신 마비 환자들은 대부분 비뇨기계통의 문제를 가지고 있고, 가장 많은 사망원인이 되기도 합니다. 따라서 방광기능 상실로 인해 요정체, 감염, 방광요관역류, 결석 등이 생기지 않도록 하는데 치료 목표가 있습니다.

욕창 환자는 흔히 우울, 불안, 정신병, 성욕감퇴 등의 정서적 문제를 가지고 있기 때문에 약물과 행동요법을 병행하는 것이 좋으며, 이를 위해 정신과 의사와 사회사업가의 협진이 필요하기도 합니다.

4. 상처의 소독과 드레싱

욕창 치료에는 다양한 드레싱 방법이 사용되고 있습니다. 마른 거즈를 사용해 젖은 상처를 말리는 것은 조직기질의 손상과 치유기간을 연장시키기 때문에 피해야 합니다.

많은 전문가들은 수성콜로이드 드레싱을 권하고 있는데, 수성콜로이드를 사용하면 드레싱 교환 횟수를 줄여 조직 손상을 줄여 주고, 세균이 상처의 기저부를 뚫고 들어가는 것을 막아주며, 상처를 촉촉하게 하여 치유과정에 필요한 성장인자들의 증가를 촉진하는 효과가 있습니다.

욕창의 병기가 아닌 상처 삼출액의 양에 따라서 드레싱 종류와 방법을 결정한다는 것이 중요합니다.

1) 드레싱의 목적

• 기계적 손상으로부터 상처를 보호합니다.
• 세균감염으로부터 상처를 보호합니다.
• 상처에 습도를 제공하고 유지합니다.
• 배액을 흡수하거나 괴사조직을 제거해줍니다.
• 출혈을 예방합니다

2) 드레싱 방법

• 손을 깨끗이 씻습니다.
• 상처 소독 시 방향은 깨끗한 곳에서 더러운 곳으로 합니다.
• 상처가 육안으로 이물질, 세균, 괴사 조직에 의한 오염이 확인되면 자주 드레싱을 교환하여 상처를 소독합니다.
• 상처 세척이 필요한 경우 물기를 남기지 않고 깨끗이 닦아낸 후 드레싱을 시행합니다.
• 삼출물을 흡수할 수 있도록 거즈를 두껍게 대어줍니다.
• 상처가 건조해지지 않도록 해 줍니다.

5. 합병증

1) 혈종

혈종은 가장 흔한 합병증이며, 여러가지 합병증의 선행조건이 될 수 있습니다.

2) 피판 괴사

피판 괴사는 드물게 일어나는 합병증입니다.

3) 육종(Sarcoma)

육종은 궤양을 피판으로 덮어줄 때 공간이 남은 경우, 윤활주머니를 불충분하게 제거한 경우, 수술 후 비트는 힘으로 인해 윤활주머니가 생기지 않도록 환자를 움직이지 못하게 한 경우에 발생할 수 있습니다.

4) 편평세포암종(Squamous cell carcinoma)

욕창 환자에서 지속적인 자극으로 인해 편평상피세포암종이 발생하는 데는 10~15년 정도로 오래 걸립니다. 일단 발생하면 전이율이 매우 높아 예후가 좋지 않습니다.

5) 상처 감염

수술 전 장청소(colon preparation)를 할 필요가 있고, 수술하기 전에 피부소독을 철저히 해야 합니다.

6) 상처 벌어짐

환자의 영양상태가 불량하거나 피판을 봉합한 부위가 당겨지는 경우에는 상처가 벌어지게 됩니다.

7) 재발

욕창의 재발률은 높은 편이며, 재발 원인은 최초에 압력손상이 생기는 원인과 같습니다.