결절성 경화증(tuberous sclerosis)은 정신지연, 간질, 피부병변 등의 증상이 특징적으로 나타나고 5,000-10,000명 당 한 명의 빈도로 드물게 발생하는 선천성 질환입니다.
관련 증상 역시 워낙 복잡하다보니 소아신경과에서부터 소아정신과, 소아심장과, 소아신장과, 안과, 피부과, 성형외과, 소아치과 그리고 유전학과에 이르기까지 다양한 분야의 전문가들이 총 동원되어야하는 어려운 질환입니다.
결절성 경화증은 상염색체 우성 유전되는 것으로 알려져 있으며 관련된 유전자로는 TSC1, TSC2 유전자가 있습니다. 두 유전자 이상에서 나타나는 임상적인 발현은 비슷하나 TSC2 환자에서 신경학적인 이상이 더 많다고 알려져 있습니다. 환자의 1/3정도는 부모에게서 질병을 물려받고, 나머지는 새로운 유전자 돌연변이에 의해 발생합니다.
중추신경계 및 다양한 신체 부위를 침범하여 여러 가지 증상을 일으키며, 종양을 일으킬 수 있기 때문에 장기적인 관찰이 필요한 병입니다.
증상의 발현 연령, 중증도, 진행 속도, 임상 양상이 환자에 따라 다양하게 나타나며, (가족 내에서도 다양한 양상을 보입니다.) 4개의 주 증상은 정신지연, 간질, 피부병변, 신체 각 부위의 종양입니다.
정신지연의 빈도는 다양한데, 일부의 환자에서는 원인을 알 수 없지만 과행동, 집중력저하, 자해증상 등의 자폐적인 성향을 보입니다. 1/3의 환자에서는 다른 임상적 소견으로 결절성 경화증으로 진단되지만 정상적인 지능을 갖습니다. 최근의 연구에서 55%의 환자들은 지능지수가 70 이상이며 30.5%의 환자들은 21 이하의 지능지수인 것으로 보고되었습니다. 처음에는 정상적인 지능을 보이다가 8-14세 이후에 지능저하가 나타나는 경우도 있는데, 이런 경우는 간질이 조절되지 않는 것에 영향을 받았거나 뇌종양에 의해 뇌압이 증가되어 나타나는 것으로 보입니다. 전반적인 지능의 문제 이외에 환자들은 행동상의 문제나 자폐적 성향과 같은 정신과적인 문제, 학습장애 등을 보일 수도 있습니다.
간질은 가장 흔한 증상입니다. 나이가 어린 영아에서는 주로 영아연축의 간질형태를 보이고 나이가 듦에 따라 점차 부분발작이나 전신발작을 보일 수 있습니다. 간질은 아주 빠른 경우 생후 1주일부터 발생할 수도 있는데, 간질이 일찍 발생할수록 정신지연의 가능성이 많습니다.
피지샘종의 가장 특징적인 피부소견으로 붉고 구진성의 발진이 코, 턱, 뺨, 광대뼈 등의 부위에 1에서 5세 사이에 나타나기 시작하고 점차 크기와 숫자가 증가합니다. 색소탈실반은 다양한 크기로 백반증과 닮았는데, 체간이나 사지에 타원형이면서 불분명한 경계부를 보입니다. 대개 피지샘종보다 일찍 나타납니다. 다른 피부 병변으로는 손톱주위의 섬유종, 샤그린반점, 담갈색반점 등이 있습니다. 섬유종은 체간이나 잇몸 주위에도 나타날 수 있습니다. 일부의 환자들은 부분적인 흰머리 다발소견이 보이는데, 이것은 이 질환의 아주 초기 소견으로 나타나기도 합니다.
뇌의 병리학적 소견으로는 뇌의 피질과 뇌실막 밑에 신경세포의 숫자는 감소하고 과다증식된 성상세포와 크고 다핵의 기형적인 세포로 구성된 결절이 관찰되는 것이 특징입니다.
50% 정도의 환자에서 망막 종양이나 망막의 다른 이상이 동반됩니다. 종양이 흔한 다른 부위로는 피부, 폐, 뼈, 간, 비장이 있습니다. 신경계 이외의 증상은 대개 성인기에 발생하게 됩니다. 콩팥의 질환이 환자의 건강에 영향을 미칠 수 있습니다. 3%-5%의 환자에서 보이는 다낭콩팥병을 가진 환자들은 신부전이 진행하여 신장이식이 필요하게 되기도 합니다. 좀 더 흔하게 보이는, 콩팥에 하나 혹은 여러 개의 콩팥낭이 있는 경우는 대개 신부전은 발생하지 않고 혈관근육지방종과 관련이 있을 수 있습니다. 폐에 발생하는 혈관근육지방종은 치명적일 수 있으며 거의 여자 환자들에게서 발생합니다. 좌심실 내 횡문근종, 울혈성 심부전이나 부정맥도 발생할 수 있습니다.
진단은 대개 특징적인 피부소견, 간질, 지적장애 등에 근거하여 이루어집니다. 영아의 경우에는 피부의 탈색소반, 영아연축, 발달지연이 진단의 주요소견입니다. 얼굴의 피지샘종, 손톱주위의 섬유종, 뇌겉질의 결절이나 뇌실막 밑의 과오종, 안저의 다발 과오종 중 하나 이상의 소견을 가지거나 영아연축, 색소탈실반, 샤그린반점, 안저의 과오종, 뇌실 내 또는 뇌실 주변의 결절석회침착, 양쪽 신장의 혈관근육지방종, 심장의 횡문근종 중 2가지 이상의 소견을 보이면 결절성 경화증의 진단이 가능합니다.
뇌 CT 스캔 검사로 뇌의 결절석회침착을 쉽게 관찰할 수 있으나 3-4세가 지나야 이러한 소견이 나타나는 수도 있습니다. 뇌 MRI는 결절성 경화증을 확진하는데 가장 확실한 방법으로 90% 이상의 환자들이 뇌 MRI 소견 이상을 보이는데, 뇌겉질의 결절, 과오종 및 종양의 소견 이외에도 뇌백질의 이주 장애, 뇌량의 형성이상 등의 소견을 보여 진단에 유용하게 이용됩니다.
결절성 경화증의 경우 진단은 임상적 기준에 의해 진단하므로 유전자 검사로 확진하는 것은 아닙니다. TSC1, TSC2 유전자에 대한 검사는 2002년 이후로 가능하게 되어 있으므로 임상양상만으로 진단이 불명확한 경우 검사해 볼 수 있으나, 2/3의 환자에서 산발적으로 발생하거나 섞임증 등에 의해서도 발생할 수 있으므로 모든 환자에게 일률적으로 검사할 필요는 없습니다.
복부 초음파, 심장 초음파 및 심전도, 안과 진찰, 피부과 진찰, 신경발달검사를 통하여 연관된 기관의 이상을 찾아낼 수 있습니다.
| 산정특례 진단기준 |
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Definite diagnosis Two major features or one major plus two minor features Probable diagnosis One major and one minor feature Possible diagnosis One major feature Major features - Facial angiofibromas or forehead plaque - Ungual fibroma, nontraumatic - Hypomelanotic macules, three or more - Shagreen patch - Multiple retinal nodular hamartomas - Cortical tubera - Subependymal nodule - Subependymal giant cell astrocytoma - Cardiac rhabdomyoma, single or multiple - Renal angiomyolipoma or pulmonary lymphangiomyomatosisb Minor features - Multiple randomly distributed pits in dental enamel - Hamartomatous rectal polyps - Bone cysts - Cerebral white matter radial migration linesa - Gingival fibromas - Nonrenal hamartoma - Retinal achromic patch - 'Confetti’ skin lesions - Multiple renal cysts The following are major clinical features of TSC : - Hypomelanotic macules (≥3, at least 5 mm diameter) - Angiofibromas (≥3) or fibrous cephalic plaque - Ungual fibromas (≥2) - Shagreen patch - Multiple retinal hamartomas - Cortical dysplasias (includes tubers and cerebral white matter radial migration lines) - Subependymal nodules - Subependymal giant cell astrocytoma - Cardiac rhabdomyoma - Lymphangioleiomyomatosis (LAM)* - Angiomyolipomas (≥2)* *A combination of LAM and angiomyolipomas without other features does not meet criteria for a definite diagnosis The following are minor features of TSC: - "Confetti" skin lesions (1 to 2 mm hypomelanotic macules) - Dental enamel pits (>3) - Intraoral fibromas (≥2) - Retinal achromic patch - Multiple renal cysts - Nonrenal hamartomas The diagnostic certainty of TSC depends upon the number of major and minor features: - Definite TSC requires two major features or one major and two or more minor features - Possible TSC requires either one major feature or two or more minor features *진단검사 : 영상검사, 임상진단 |
이 병을 완치시키는 방법은 현재까지는 없고 주된 치료는 여러 가지 나타나는 증상들에 대한 대증적 치료입니다.
간질이 발생한 경우 항경련제를 사용합니다. 영아연축이 있는 결절성 경화증 환자의 간질은 Vigabarin이 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 행동장애와 지능장애가 있는 경우에는 개개인의 환자에게 적절한 약물을 사용하거나 특수교육, 작업치료 등을 받는 것이 도움이 됩니다. 피부병변에 대한 레이저 치료나 기타 수술적 치료를 고려해 볼 수 있습니다.
종양의 발생 시 외과적 치료를 고려합니다. 뇌 내 병변의 경우 뇌겉질의 결절이 하나 있는 경우에는 환자에 따라 수술로 제거해 주는 것이 도움이 될 수도 있습니다. 뇌실 내 종양이 있는 소아 환자의 경우 뇌척수액 통로를 막는 합병증이 발생할 때까지 그냥 관찰하는 것이 좋은지 미리 치료하는 것이 좋은지에 대한 협의는 아직 이루어지지 않았습니다.
결절성 경화증은 평생 동안 지속되는 상황이며 병의 합병증으로 심장, 뇌, 신장 등에 종양이 발생할 수 있으므로 환자는 주기적으로 전문의의 검진을 받으며 종양이 발생하는지 계속 관찰하는 것이 필요합니다. 이 병으로 사망할 수 있는 주요 원인으로는 간질중첩증, 콩팥의 질환, 뇌종양, 폐의 림프종 등입니다.
