관련질환명 : 레녹스-가스토 증후군 (Lennox-Gastaut syndrome), 소아기 간질성 뇌병증 (Childhood epileptic encephalopathy) 영향부위 : 체내-뇌 증상 :다양한 형태의 난치성 발작, 정신운동 지체 원인 : 다양한 원인 - 출생 전후 뇌손상, 뇌의 선천성 발달 이상, 결절성 경화증, 뇌염, 천성 대사 이상 등 (30%까지에서 원인 불명) 진단 :문진, 신경학적 검사, 뇌파, 뇌 자기공영명상(MRI) 치료 : 약물 치료 산정특례코드 : V233 의료비지원 :미 지원
간질성 뇌병증 (Epileptic encephalopathy)은 난치성 간질과 함께 진행성 뇌질환을 동반하는 질환군으로 레녹스-가스토 증후군(Lennox-Gastaut syndrome, LGS)은 소아기에 발생하는 간질성 뇌병증의 대표적인 질환입니다. 보통 만 1세에서 7세까지 발병하며 남아(60%)에서 조금 흔합니다. 빈도는 보고에 따라 차이가 있으나 대략 10,000명당 2명 정도 발생하며 소아 간질 환자의 1-4%를 차지한다고 알려져 있습니다.
여러 형태의 경련과, 정신지체, 발달부전, 충동조절장애 등의 행동 장애가 나타나고, 뇌파에서는 특징적 1.5~2.5Hz의 미만성 극서파 및 돌발성 속파를 보이며. 영아연축에서 진행된 경우도 흔히 관찰됩니다.
대부분의 환자들이 약물을 복용함에도 평생 간질 발작이 지속되며 심한 인지장애 및 행동장애가 동반되어 장기적 예후가 매우 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다.
어떤 단일한 원인에 의한 질환은 아닙니다. 약 20% 정도는 West증후군(영아 연축)으로부터 유래한다고 알려져 있으며, 이외에도 대개는 이전에 부분발작이나 전신발작 등 다른 형태의 간질을 앓고 있었던 경우가 많습니다.
약 1/3의 레녹스-가스토 증후군 환아에서 특별한 원인을 찾지 못합니다. 이는 원인이 없다는 것을 의미하기 보다는 원인을 규명할 수 없다는 의미로 이해해야 합니다. 알려진 원인으로는 임신 및 출산 전후의 허혈성 뇌손상이 가장 중요하며 (20-80%) 뇌의 발달 기형, 결절성 경화증(tuberous sclerosis)과 같은 유전성 뇌질환, 유전성 대사질환, 심한 뇌염, 뇌수막염 등이 있으며 이런 원인 질환이 있는 경우 예후는 더욱 나쁜 것으로 알려져 있습니다.
레녹스-가스토 증후군의 주된 증상은 간질발작입니다. 이 증후군에서의 발작은 여러 종류의 간질발작이 혼합되어 일어나는 데 한 환자에서 모든 형태의 발작이 발생할 수도 있습니다. 일반적인 발작 유형은 강직(긴장)발작(tonic seizure), 무긴장발작(atonic seizure), 비정형 소발작(atypical absence seizure)입니다.
- 강직발작 (tonic seizure): 가장 흔한 형태의 발작으로 80%이상의 환자에서 나타납니다. 밤에 더 흔하게 나타나며 온 몸이 뻣뻣해지고 2-10초 정도 지속됩니다. 발한, 심박수 상승, 청색증 등이 동반될 수 있습니다.
- 무긴장발작 (atonic seizure) : 50% 정도의 환자에서 나타나는데 1-2초 정도로 짧으며 온몸의 힘이 풀리면서 쓰러지거나 머리에만 증상이 있는 경우 고개를 끄덕거리는 형태 (head nodding)로 나타납니다.
- 비정형 소발작 (atypical absence): 환자의 2/3에서 나타나며 멍하게 한 곳을 응시하는 것처럼 보입니다. 보통 이런 상태에서도 자신들이 하던 행동을 어느 정도까지는 지속할 수 있어 증상이 경미한 경우 주변에서 알기 어려울 수도 있습니다. 고개를 끄덕거리는 (head nodding) 발작이나 눈, 입주변, 발다리를 움찔거리는 형태의 근간대성 발작 (myoclonic seizure)을 동반할 수 있습니다. 이러한 발작은 매우 짧지만 아주 자주 나타날 수 있습니다. 연속해서 나타나게 되면 비경련성 간질지속상태에 이르게 됩니다. 이 때 환자는 정신이 없는 것처럼 보이고 반응이 없이 침을 흘리며, 먹거나 말하지 못하며, 비틀거리게 됩니다.
- 쓰러짐 발작(drop attacks): 다리에 힘이 풀리거나, 몸이 뻣뻣해지거나 또는 근간대성 경련 때문에 갑자기 바닥에 쓰러집니다. 이는 반복적 외상의 원인이 될 수 있습니다.
이외에도 근간대성발작 (10-30%), 부분발작, 전신강직간대발작 (generalized tonic-clonic seizure) 등이 동반될 수 있습니다.
환자의 절반 이상에서 간질지속상태를 경험하며 강직발작 형태의 경우에는 생명을 위협할 수 있습니다.
90% 이상의 환자에서 정신 지체, 발달 장애 등이 나타나며 뇌영상 검사 등에서 뇌병변이 있는 경우 특히 심한 지능 저하를 보입니다. 충동 조절 장애나 자폐성 경향 등의 행동 장애 역시 흔한 증상입니다.
다음과 같은 증상들이 있으면 진단이 가능합니다.
간질발작은 여러 가지 형태로 나타나며, 특히 축성 강직성 경련(목과 몸통의 근육이 뻣뻣해지는 형태의 경련)이 주로 나타날 때 의심해 볼 수 있습니다. 발달 장애나 지능 저하 등은 경련이 발생하기 전부터 있을 수도 있고 경련의 발생과 함께 진행할 수도 있습니다.
뇌파는 진단을 위한 가장 중요한 검사로 특징적인 형태는 2.5Hz 미만의 느린 극서파 (slow spike-and-wave)이며 이외에도 돌발성 속파 (paroxysmal fast activity), 다초점 극파 (multifocal spikes) 등이 나타납니다.
임상소견 및 뇌파에서 레녹스-가스토 증후군이 의심된다면 원인 질환을 찾기 위한 검사를 시행합니다. 병력 청취 및 신경학적 진찰과 함께 뇌의 구조적 이상을 확인하기 위한 뇌자기공명영상 및 유전 질환 및 대사성 질환 등에 대한 검사를 시행하게 됩니다.
| 산정특례 진단기준 |
|---|
|
1. 소아기 발생 2. 비정형 소발작, 긴장발작, 무긴장발작이 위주인 여러 종류 발작 증상이 동반되어 나타나며, 수면도중 긴장발작의 발생한다. 3. 뇌파에서 미만성 극서파와 돌발성 10-12Hz의 급속파가 관찰된다. 4. 영구적인 심리장애와 정신운동지체, 성격장애가 동반된다. *진단방법 : 임상진단 |
레녹스-가스토 증후군의 약물치료는 대부분 발작 횟수를 줄이기 위한 항간질제의 사용을 기본으로 합니다. 그러나 다양한 형태의 발작은 약물 저항성인 경우가 대부분으로 완전한 조절 보다는 발작의 완화 (palliative)를 목표로 하며 대부분 복합요법(polytherapy)을 시행하게 됩니다.
발프로에이트(valproate), 라모트리진(lamotrigine), 토피라메이트(topiramate), 루피나마이드(rufinamide), 클로바잠 (clobazam) 등의 약물이 레녹스-가스토 증후군 환자의 무작위 비교 연구 (randomized controlled studies)에서 효과가 입증 되었습니다 그 외에도 조니사마이드(zonisamide), 레비티라세탐(levetiracetam), 카바마제핀(carbamazepine), 옥스카바제핀(oxcarbazepine) 등의 약물을 투약해볼 수 있습니다.
약물치료에 대한 대체 치료로서 케톤생성식이가 사용될 수 있다. 이는 하루 요구되는 총열량의 90%는 지방에서, 2-4%는 탄수화물에서, 6-8%는 단백질에서 섭취하는 식이법입니다. 그램(gram)으로 환산했을 때에는 지방과 탄수화물의 비율이 4:1 정도로 계산됩니다. 따라서 매우 제한적 식이가 요구되어 지키기 어려운 점이 있으나 레녹스-가스토 증후군 환자의 약 50%에서 경련이 의미 있게 감소하는 것으로 보고되었습니다. 변형 앳킨스 식이 (modified Atkins diet)는 고전적인 케톤생성식이에 비해 지방의 비율을 60% 까지 낮추고 탄수화물과 단백질의 비율을 10%, 30%까지 높여 섭취하기 용이하게 설계되었는데 아직 연구가 충분하지는 않으나 케톤생성식이와 비슷한 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
스테로이드/ACTH는 발작 빈도가 증가하거나 간질지속상태에서 단기간 사용해 볼 수 있으며 면역글로불린주사도 일부 환자에서 효과가 있다는 보고가 있습니다
미주신경 자극술은 심박동기와 유사한 크기의 기계를 흉벽에 삽입하고 목에 있는 미주신경을 전극으로 감아서 미주 신경을 자극하게 됩니다. 이 기계는 조절 가능한 일정 간격으로 미주 신경을 자동적으로 자극하게 됩니다. 이 자극술의 효과는 수개월이 지나야 그 최대 효과에 도달하는 것으로 알려져 있으며 그 자극 장치의 삽입이나 제거 시에 수술적 처치를 요합니다. 배터리의 교환은 약 8~10년 간격으로 필요하며 이때에도 추가 시술이 필요합니다. 심한 부작용은 1-1.5% 정도이며 미주신경 손상으로 인한 성대마비, 연하곤란, 삽입 부위의 감염 등입니다. 레녹스-가스토 증후군을 대상으로 한 후향적 연구에서는 약 절반 정도의 환자에서 발작 빈도가 감소되었다고 하였습니다.
반복적인 쓰러짐 발작(drop attacks)이 있는 환자는 외상의 위험이 매우 높으며 삶이 질이 매우 떨어지게 됩니다. 이러한 환자에서 뇌량을 절제하는 수술을 시행할 경우 쓰러짐 발작의 빈도를 감소시킬 수 있습니다. 뇌량은 대뇌의 양쪽 반구를 연결하는 신경 섬유들의 집합체로 이를 절제하여 좌우 연결을 끊어 뇌의 이상 전기적 신호가 퍼지는 것으로 억제합니다. 하지만 이 시술은 전신 마취와 개두술을 포함하는 위험이 따르는 수술이며 항상 효과적인 것은 아닙니다. 또한 효과가 있었더라도 수개월에서 수년이 지나서 경련이 재발하기도 합니다.
치사율은 일반적으로 경련으로 인한 외상과 연관이 있으며 5%-10% 정도로 알려져 있습니다. 80-90%의 환자에서 평생 경련이 지속되며 정신 지체를 동반하게 됩니다. 극소수의 환자들에서는 청소년기가 되면 저절로 경련이 소실되고 이러한 경우에서는 정신 기능도 일정 정도의 향상을 보이기도 합니다. 대부분의 치료는 증상의 완화 및 삶의 질을 좀더 향상시키는 것을 목적으로 합니다. 따라서 헬멧이나 머리보호대 등이 경련이 지속되는 환자들에서 꼭 필요합니다. 그러나 많은 환자나 보호자들이 이런 보호 장구들을 귀찮아하고 불편해 하기 때문에 제대로 사용이 되지 못하여 추가적인 두부 외상 등을 입게 됩니다. 또한 경련에 대한 치료 뿐 아니라 정신과적 치료, 재활 치료 및 지속적인 보호가 필요한 경우가 많습니다.
1. CP Panayiotopoulos. Lennox-Gastaut syndrome. In: A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment, 2nd. Springer-Verlag London Ltd, 2007:235-48.
2. SP Winesett and WO Tatum. Encephalopathic generalized epilepsy and Lennox-Gastaut syndrome. In: Wyllie's treatment of epilepsy, 6th. Wolters Kluwer, 2015:272-83.
3. http://www.orpha.net
4. http://helpline.nih.go.kr/cdchelp/index.gst
