파상풍

1. 원인/위험요인

1.전파경로

흙, 먼지, 동물의 대변 등에 포함된 파상풍의 포자가 피부의 상처를 통해 침투하여 전파됩니다.

2.고위험군

약물남용자, 예방접종을 시행하지 않은 산모로부터 태어난 신생아 등이 파상풍에 걸릴 위험성이 높은 고위험군에 해당합니다.

2. 증상

평균 8일(3일~21일)의 잠복기를 지나면 증상이 발생하게 됩니다.

1. 전신파상풍

가장 흔한 형태로, 입주위 근육의 수축으로 인해 입을 열지 못하는 개구불능(開口不能; trismus)이 가장 먼저 나타나며 경직에 따른 통증을 동반하고 복부강직, 후궁반장(opisthotonus) 및 가슴 및 인후두 근육 경직에 의한 호흡곤란 등이 나타납니다.

2. 국소파상풍

파상풍균의 아포가 칩입한 부위의 국소 긴장을 유발한 것으로, 일반적으로 증상이 경하며 자발적으로 소실되기도 하나 비교적 많은 경우에 전신파상풍으로 발전하기도 합니다.

3. 두부형 파상풍(cephalic tetanus)

두부 혹은 경부의 상처를 통하여 파상균의 아포가 침입할 경우 발생하며, 중추신경이 지배하는 근육(안면신경, 외안근 등)의 마비가 나타납니다.

4. 신생아파상풍

출생 시 소독하지 않은 기구로 탯줄을 자르는 등 비위생적인 탯줄관리로 인해 발생하며 생후 3~21일부터 개구불능, 강직, 경련, 젖을 빨지 못하는 등의 증상이 발현되고, 성인에 비해 증상의 발현과 진행속도가 빠릅니다.

3. 진단

임상소견만으로 진단 가능하고 상처부위에서 파상풍균이 분리될 확률은 30% 이하이므로 통상적으로 실험실 진단은 하지 않지만, 균을 분리하여 균의 독소 생성능력을 확인하는 경우도 있습니다. 파상풍의 진단에는 일차적으로 임상적 판단이 중요하지만 이차적으로는 역학적인 판단도 필요합니다. 흙 등에 의해 상처가 오염된 적이 있는지 여부나 국소 피부감염 여부는 진단에 도움을 줄 수 있습니다.
드물게 상처부의 검체에서 특징적인 포자를 가진 그람양성 간균이 발견될 수도 있지만 대부분의 검사에서는 음성으로 나옵니다. 혐기배양 역시 양성률은 매우 낮습니다. 따라서 증상 발현 시 소량의 항독소 항체가 검출되면 진단이 가능합니다. 그러나 회복기에도 항독소 항체가 생성되지 않아 이 시기에 혈청학적 진단을 실시하는 것은 의미가 없습니다. 증상이 경미한 경우 근전도 검사나 후인두 자극을 통해 아관긴급을 유발해 보는 것도 진단에 도움을 줄 수 있습니다. 두부 파상풍은 안면마비(Bell's palsy)나 삼차신경염(trigeminal neuritis)과 감별 진단해야 합니다. 두부 파상풍은 뇌신경 침범소견을 동반하고, 아관긴급이나 후두부 경직의 증상을 보이지만 아관긴급이 파상풍의 특징적인 소견은 아니므로 다양한 두경부 감염증이나 중추신경계 이상 시에도 동반되어 나타날 수 있습니다. 공수병에서도 과도반사를 보이지만 환청, 공수증(hydrophobia) 등을 동반하고 개에 물린 적이 있다는 점에서 감별이 가능합니다.
뇌염이나 뇌수막염 역시 감별을 요하는 질환입니다. 그 외에도 파상풍과 유사한 증상을 나타내는 다양한 대사장애나 중독증 등이 있으며 저칼슘혈증, strychnine, phenothiazine 중독 등도 경련을 유발할 수 있습니다.

4. 치료

일단 환자에게 증상이 발현된 시점에는 파상풍 독소가 신경계에 이미 침범된 상태입니다. 따라서 치료는 대증 치료와 더 이상 독소가 중추신경계에 침범하는 것을 방지하고, 균주를 제거해 독소 생성을 차단하는 것으로 요약될 수 있습니다. 환자를 조용하고, 조명이 밝지 않으며, 외부자극을 피할 수 있는 환경에서 치료하며 약물치료로 신경안정제인 benzodiazepine계의 약물(diazepam)이나 propofol을 사용하며 약물 치료로 경련이 조절되지 않는다면 신경근차단술을 시행(vecuronium, atracurium)할 수도 있습니다.

파상풍 인간면역글로불린(Tetanus Immune Globulin, TIG)을 투여하는데 이것은 결합되지 않은 독소를 제거하여 더 이상의 중독을 차단하는 효과를 나타내며 3,000~6,000 단위를 근육주사 합니다. 파상풍 인간면역글로불린이 없을 경우, 정맥주사용 면역글로불린의 투여를 고려하기도 합니다.
또한, 더 이상의 독소 생성을 차단하기 위해 적절한 항생제의 사용과 상처부위 배농이나 절제가 필수입니다. 과거에는 penicillin이 치료제로 사용되었지만 최근의 연구에 의하면 metronidazole이 더 우수한 효과를 보인다고 보고되고 있습니다. 현재 대부분의 병원에서 metronidazole을 일차 선택약제로 사용하고 있습니다.

5. 예방

1. 예방접종

모든 영유아가 예방접종 대상이며 DTaP 백신을 생후 2개월부터 2개월 간격으로 3회 기초접종하고, 생후 15~18개월, 만 4~6세에 추가접종하며, Tdap 혹은 Td 백신으로 만 11~12세에 추가 접종합니다.
0.5mL을 피하 또는 근육주사하며 영아는 대퇴부 전외측에 주사하며, 연장아나 성인은 삼각근 부위에 피하 또는 근육주사하며, 매번 접종부위를 바꾸어가며 접종합니다.

2. 성인 예방접종 기준

40세 이상 성인 중 DTaP 예방접종력이 없는 경우, Td를 3회 접종(이때 간격은 0,1,6 개월)하는데, 3회 중 한 번은 Tdap으로 접종하는 것을 권장(가능하면 1회때 접종)합니다.
DTaP 기본 접종력이 확인된 성인의 경우에는, 마지막 접종으로부터 10년 이상 경과하였으면 Td 혹은 Tdap 1회 접종을 권장합니다.

3. 상처 치료시 파상풍 예방

예방접종 완료여부와 상처의 오염 정도에 따라 결정하게 됩니다. 과거 파상풍 예방접종을 3회 이상 시행한 경우에는 작고 깨끗한 상처의 경우 마지막 접종 후 10년이 지난 경우에만 Td를 1회 접종하며 오염되었거나 큰 상처의 경우에는 5년 이내에 접종력이 없으면 Td를 1회 접종해야 합니다. 예방접종 여부를 모르거나 3회 미만인 경우 다친 후 즉시 Td 1회 추가 접종 후 상처에 따라 파상풍 인간면역글로불린 투여하게 되는데 작고 깨끗한 상처의 경우에는 파상풍 인간면역글로불린의 투여가 필요 없으나 오염되었거나 큰 상처의 경우에는 파상풍 인간면역글로불린 250 IU 근육주사를 시행하여야 합니다.

6. 대상별 맞춤 정보

환자 및 접촉자 관리

파상풍은 파상풍균(C. tetani)이 생산하는 독소에 의해 유발되는 급성질환으로서 파상풍에 이환되면 골격근의 경직과 더불어 근육수축이 발생하고 사망률은 매우 높습니다. 파상풍은 전 세계적으로 발생하지만, 토양이 풍부한 고온다습 기후의 인구밀집 지역에서 흔히 발생하며 병원체인 파상풍균(C. tetani)은 토양과 인간 및 동물의 위장관에 상존합니다. 파상풍 환자에 대한 격리는 따로 필요하지 않으며 파상풍 환자와 접촉한 사람의 경우에도 감시 조치는 필요하지 않습니다.

7. 기타정보

역학적 특성

1.세계현황

파상풍은 도처에 분포되어 있는 파상풍균(C. tetani) 포자에 의해 세계적으로 발생하는 질병으로 예방접종을 완료하지 않은 사람에게서 대개 발생하며, 개발도상국에서는 주로 접종력이 없는 산모에게서 태어난 신생아에서 발생합니다. 예방접종으로 예방 가능한 질환 중에서 신생아 파상풍은 전 세계적으로 어린이 사망원인의 2위를 차지하며 아프리카지역에서만 매년 약 164,000명의 발생과 110,000명 사망이 보고되고 있습니다.

2.국내현황

국내에서는 1976년 제2군 전염병으로 지정되어 신고를 받기 시작하였습니다. 1980년대 DTaP의 접종률이 90%를 상회하면서 신생아 파상풍은 거의 발생하고 있지는 않으며, 1990년대 이후로는 전 연령의 파상풍이 연간 10예 내외로 간헐적 보고가 될 뿐입니다. 그러나 2013년 22건, 2014년 23건 등 최근에 와서 발생이 다소 증가되고 있어 소아연령 이후에도 파상풍에 대한 지속적인 면역 유지 필요성이 제기되고 있습니다.